Encabezado Boletin
ISSN 2525-040X   

Número 24, Abril de 2018

"Producción Pública de Medicamentos en la Argentina: Propósitos, posibilidades y desafíos"

Entrevista con el Dr. Ignacio Katz, especialista en modelos prestacionales, programas médicos, optimización de recursos y modalidades de contratación en Medicina Comunitaria

katzPor José Luis Tesoro

Descriptores: <Argentina> <Política de salud> <Planificación de la salud> <Cobertura Universal de Salud&> <Estrategia del desarrollo> <Sistema de salud> <Administración de la salud> <Administración de recursos> <Asignación de recursos> <Estado> <Servicios de salud> <Atención médica> <Atención primaria de la salud> <Condiciones de salud> <Acceso a la salud> <Gobernabilidad> <Calidad> <Eficiencia> <Gastos de salud> <Financiamiento de la salud> <Derechos humanos> <Equidad social>

1.- ¿Podría proporcionarnos algunos elementos de juicio acerca del contexto de la proyectada Cobertura Universal de la Salud (CUS) en la Argentina?

Para comenzar debería aclarar desde qué lugar hablo. Lo hago, ante todo, como médico con cincuenta años de experiencia, y con la responsabilidad de gestión hospitalaria en mi haber. No soy un comentarista del devenir médico, ni un teórico, ni tampoco un escritor, más allá de expresar mis ideas periódicamente por escrito, procurando seguir la máxima de Ludwig Wittgenstein: “Todo lo que puede ser pensado, puede ser dicho con claridad”.

Soy un profesional de la salud que tuvo el privilegio de formarse en la década de oro de la Universidad de Buenos Aires, es decir, entre los años 1957 y 1966, cuando dicha institución contaba con un nido de maestros que hacían honor al oficio médico, en correspondencia con un contexto en el que efectivamente imperaba la cobertura universal. Con esa perspectiva, puedo acercarme a la situación puntual de esta nueva medida del Ministerio de Salud de la Nación, y proponer distintas aproximaciones para comprender de qué se trata.

Distintos enfoques sobre una propuesta

A primera vista, se trata de crear una cobertura, por medio de una credencial, para la población que no cuenta con obra social ni privada, y que asciende aproximadamente a un cuarto de la población total. Antes que nada, valdría la pena detenerse a reflexionar cuándo fue que pasamos de tener acceso universal a tener esa proporción sin cobertura. Evitando ahora el análisis de los componentes que influyeron en esta decadencia, afrontemos que desde hace varias décadas el hospital público dejó de significar un acceso abierto para pasar a ser una interminable sala de espera a la miseria. Un acceso lento, insuficiente y deficitario nos muestra que asequibilidad no es lo mismo que accesibilidad oportuna.

Pero la forma propuesta para instrumentar la cobertura mediante la CUS no redunda en renovados servicios asistenciales sino, básicamente, en el acceso a servicios similares a los de las Obras Sociales, que serían en parte pagados por el Estado Nacional. Efectivamente, y como es sabido, en la base de esta medida, se encuentra la asignación de 8.000 millones de pesos por parte de los sindicatos cegetistas, en acuerdo con el Estado Nacional, luego de que éste les transfiriera un pago que alcanza los 29.000 millones de pesos que adeudaba a las Obras Sociales por el Fondo Solidario de Redistribución.

Es menester, entonces, preguntarse: ¿La viabilidad financiera acompaña a la realidad sanitaria, mediante una eficiente y transparente reasignación de recursos, o bien, por el contrario, es la realidad sanitaria la que debe amoldarse a una reasignación financiera corporativa?

Dejando de lado la consideración de superficie de la iniciativa, y yendo al fondo de la cuestión, podemos afirmar que en última instancia se trata de un caso más de reduccionismo y, si lo miramos filosóficamente, de un ejemplo de falsa conciencia. Es decir, tomar la totalidad y reducirla, simplificarla en una tergiversación que oculta su amplia complejidad. El instrumento óptico que utilizo aquí para representar lo observable es el microscopio que mira el tamaño diminuto, en este caso: la CUS.

Llegado a este punto, vale aquí hacer referencia al concepto de perspectiva, planteado -en los años 1400- por el florentino Filippo Brunelleschi y el genovés León Battista Alberti, por el que el espacio se vuelve mensurable y los objetos pueden ser representados en una disposición tridimensional, lo que posibilita una visión en la que el elemento primario es acompañado por otros a fin de constituir un conjunto; en nuestro caso la CUS y el resto de los efectores en salud.

Lo que deberíamos hacer en una situación médica sanitaria para evaluar la condición que padecemos los argentinos es aplicar la técnica fractal. El fractal es un objeto geométrico, una estructura básica, aparentemente irregular, que se ve con mayor precisión a medida que nos vamos alejando, parafraseando lo expresado por el sociólogo Norberto Elías en su escrito “Compromiso y Distanciación”. El término fractal fue propuesto por el matemático Benoît Mandelbrot en 1975. Asimismo, cabe recordar aquí las figuras que expone el libro “El ojo mágico”. Se trata de estereogramas donde, por ejemplo, se ve en un plano un conjunto de peces, pero que si lo vamos alejando, al alcanzar alrededor de los 20 centímetros, adquiere una ilusoria visión tridimensional. Sirve este recurso sencillo como símil del campo sanitario, donde sus componentes no solo están presentes, sino que interactúan entre sí.

Algunas especificaciones sobre la propuesta

A esta altura me pregunto: ¿Se trata la CUS de una propuesta superadora, con una verdadera transformación de patrones de cultura laboral, de planificación estratégica y de estructura y logística de gestión? ¿Existe como respaldo de la CUS un padrón de inscriptos con diferenciación de biodiversidad, la creación de un Observatorio Nacional de Salud y una adecuada Ordenación Territorial que contemple la actual reurbanización? ¿Se asigna un tablero de comando claro con responsabilidades concretas y una participación federal amplia? ¿O por el contrario estamos en presencia de un nuevo parche que busca enmendar algunas falencias de nuestro enclenque sistema sanitario?

El decreto establece como “las finalidades” de la CUS la simple mención, en un anexo, de buenas intenciones que resultan abstractas sin mayores precisiones. A saber:

  1. Identificación, nominalización y documentación de beneficiarios de la Cobertura Universal de Salud.
  2. Mejoramiento de las determinantes sociales de salud.
  3. Desarrollo, equipamiento y puesta en valor de efectores públicos de salud.
  4. Fortalecimiento y modernización del sector público de salud.
  5. Acciones de Atención Primaria de la Salud.
  6. Desarrollo y optimización de las Redes Integradas de Servicios de Salud.
  7. Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
  8. Fortalecimiento de los recursos humanos en salud.
  9. Actividades de Promoción y Protección de la salud y medicina preventiva.

Pero más allá del mundo de papel, en el terreno de la realidad, oficialmente se han destacado dos condiciones para el éxito de este emprendimiento. En primer lugar, que “el sistema de atención pública sea capaz de facturar sus prestaciones a terceros de manera rápida y cierta”, a lo cual apunta la credencial. De esta manera, según lo propuesto, “el hospital podrá enviar por vía electrónica el costo de la prestación brindada a la Superintendencia de Servicios de Salud para descontarle el gasto automáticamente a quien corresponda”. Y en segundo lugar, un organismo capaz de revisar los tratamientos y procedimientos médicos existentes para determinar su utilidad y la relación entre el costo y la efectividad. Es decir, la Agencia de Evaluación de Tecnología de Salud (Agnets) que se propone en un proyecto de ley a tratar en el Congreso Nacional. Ambas intenciones son loables.

Sobre este punto, que tiene una importancia clave en sí mismo, cabe subrayar lo esencial. Hay que evitar confundir auditoría médica, fiscalización contable y el uso acrítico de la tecnología. Por su parte, la facturación y la credencial son herramientas valiosísimas, que he promovido en publicaciones previas. La facturación (mediante nomencladores razonables), más allá del cobro, tiene un valor inercial, ya que conlleva transparencia, control y auditoría por parte del propio usuario, que de esta manera puede apreciar los recursos aplicados a su persona; y por parte del efector de salud, cambia la lógica de precios a costos, y de volumen a resultados, ponderando la eficiencia.

La credencial, por su parte, debería alcanzar a la totalidad de la población como criterio de derecho social, e incluir un Conjunto Mínimo de Datos Básicos (tales como el grupo sanguíneo, si se es diabético o toma medicación, etc.). Si bien la intención proclamada es que eventualmente el resto de la población pueda poseerla, la universalidad de la credencial implica una concepción en sí misma y no solo una alternativa deseable. Pues el objeto de la salud pública no pueden ser “los pobres”, sino el conjunto de las personas que comparten el territorio nacional. Mientras no se abarque la totalidad del campo sanitario de manera conjunta, no habrá solución sustentable posible. Apuntar exclusivamente al sector vulnerable desde el subsector público resulta reproducir la lógica de la separación y no la requerida integración equitativa.

Al decir de Edgar Morin, “los problemas esenciales no son nunca fragmentarios, y los problemas globales son cada vez más esenciales”, a lo cual deberíamos agregar que el imperio de la fragmentación oculta la dilución de responsabilidades. En definitiva, el núcleo pasa por si se trata de un reparto o una integración entre los sectores públicos y privados. En el primer caso, estaríamos en presencia de un nuevo parche que encubre el problema de fondo: la falta de un Sistema Federal Integrado de Salud. Para ello, los Seguros Provinciales también deberían integrarse en un sistema amplio, de una red regional según especialidades y una economía de escala, además de contar con la financiación nacional. Se trata de crear una Red Sanitaria de Utilización Pública, con profesionales acreditados e instituciones debidamente registradas, habilitadas, categorizadas y auditadas periódicamente, y sin distinción de identidad jurídica, ya que de lo contrario, simplemente se estaría creando “la obra social de los pobres”.

Falacias que amputan la realidad

En el año 1800, Jeremías Bentham describió el término falacias y nos dijo que son argumentos empleados con el propósito de inducir a engaños. Definió cuatro falacias básicas: La falacia de autoridad, es decir, “esto lo hago porque me lo dijo fulanito que es el que sabe”. La falacia de peligro: “esto sería bueno pero nos puede poner en una situación de discusión”. La falacia de dilación: “este planteo es perfecto pero dejémoslo para más adelante”. Y, por último, lo que hoy yo siento con el CUS, que es la falacia de confusión, pues no se termina de entender muy bien cuáles son los elementos que la componen.

Además de las mencionadas, encontramos otras falacias en el campo de la salud. La primera es la pobreza -con todo el respeto por la palabra-, según la cual el problema de la salud es un tema de los pobres, cuando la pobreza es una situación, no una categoría. El problema de la salud no es solamente un problema de los pobres, ya que la solidaridad es la única opción en salud, porque uno cuida al otro para poder cuidarse a uno mismo. Tenemos también la falacia de educación, sin hacer prevalecer una cultura basada en conductas saludables, que es precisamente lo que se requiere, y que se evidencia claramente en que las madres educadas tienen niños mejor cubiertos. O la falacia del presupuesto, según la cual basta con aumentar los recursos destinados al sector para mejorar la calidad. Ya lo decía Joseph Stiglitz: “El dinero ha demostrado ser bastante ineficaz para generar reformas”. Y si analizamos el presupuesto gastado en salud, comprobamos que estamos gastando el 95% en curación, el 3% en prevención y un 2% en rehabilitación, cuando cualquier país desarrollado está gastando 40% o 50% en curación y el resto lo aplica a investigación clínica, rehabilitación y prevención.

Seguimos con las falacias que componen un verdadero “cortejo médico”, un despliegue de regulaciones, dejando claro que estas no se concretaron plenamente. Me estoy refiriendo al nomenclador; al vademécum oficial; al programa médico obligatorio; a la libre elección; al hospital público de autogestión que dice que factura cuando no tiene ningún tipo de infraestructura para poder hacerlo; al médico de cabecera, que nadie está discutiendo, pero evaluamos cuánto juega dentro de la totalidad; a las guías de asistencia médica; a los medicamentos genéricos; a la trazabilidad de los medicamentos; a los copagos; a los protocolos con los distintos tipos de estadificación para saber cómo debemos tratarlos y qué uso de complejidad terapéutica corresponde; a la medicina basada en la evidencia; o a la atención médica primaria. Y ahora surge la Cobertura Universal de Salud y la Agencia Nacional de Evaluación Tecnológica, pero todavía no nos hemos detenido a analizar estas regulaciones con la profundidad que le corresponde a cada una.

Para el anecdotario

Parece oportuno relatar un breve diálogo atribuido a Marco Polo –hacia los años 1300-, quien define de manera simple pero profunda la unión que hay entre todos los componentes de un objetivo concreto como lo es, por ejemplo, construir un puente.

Marco Polo describe un puente, piedra por piedra.

– ¿Pero cuál es la piedra que sostiene el puente? - pregunta Kublai Kan.

– El puente no está sostenido por esta piedra o por aquélla -responde Marco-sino por la línea del arco que ellas forman.

Kublai permanece silencioso, reflexionando. Después añade:

– ¿Por qué me hablas de las piedras? Lo único que me importa es el arco del puente.

Polo responde:

– Sin piedras no hay arco.

Sin querer, o quizás queriendo, Marco Polo estaba describiendo la unión de todo lo que existe, la interacción de las partes, llevando esta reflexión a mostrar la necesidad, en salud, de hacer referencia a un sistema sanitario.

Lejos de esta visión unificadora de los elementos en solidaridad, lo que sentimos, en definitiva, es que la relación médico paciente es una versión kafkiana, donde la vida se vuelve un trámite burocrático atravesado por todas estas falacias.

Aunque ahora inventaron otra palabra, la posverdad, que en el 2016 el diccionario de Oxford ha declarado la palabra del año. Se trata simplemente de un fraude del lenguaje para no decir mentira, y así evaporar situaciones trágicas mediante una red de complicidades de dimensión creciente. En la antigua Grecia se llamaba “hypokrisis” a la interpretación teatral de un papel, de ahí que se denominaba a los actores con el término de “hipócritas”. Así nace la expresión de Bertolt Brecht, que decía: “Cuando la hipocresía comienza a ser de mala calidad, es hora de comenzar a decir verdades”.

La necesidad de abarcar la totalidad compleja

Estamos hablando del derecho a la salud como un derecho enunciativo. Sabemos que no hay posibilidad de concretar un derecho sin la estructura, una estructura sin sistema, un sistema sin función, una función sin órgano, un órgano sin finalidad. Si la finalidad es la salud ¿Qué órgano –con el monitoreo continúo que esta tarea impone– está manejando hoy esto?

Para expresar la totalidad compleja del campo sanitario utilizo la figura de cosmogonía sanitaria, la cual puede plasmarse en una ilustración como la que sigue, denominada cosmografía o cosmogonía estereográfica, y también, remarcando la idea de movimiento sincronizado y armónico, lo que constituiría una cosmogonía dinámica.

cuadro 01

(Figura 1)

Los cuatro elementos básicos, que pueden ser observados en la figura 1, son: (a) la complejidad hospitalaria, (b) las unidades socio sanitarias (para no tener internados a los que no se debe), (c) los centros de atención primaria y (d) los centros de emergentología. Esto nos está mostrando en sí toda la cosmogonía sanitaria que habría que planificar en red con el COFESA, CORESA y las unidades ejecutoras provinciales.

Si tomamos toda la cosmografía sanitaria y ponemos en escenario tanto a los actores principales como a los secundarios, vamos a encontrarnos en el extremo izquierdo con la educación médica, sea universidad, academias, asociaciones, mientras que en el otro extremo hallaremos a los médicos, aunque el COFESA (con su cobertura del sector privado, del público y del de obras sociales), en su ubicación central, debería jugar un rol de influencia preponderante y no sólo formal o figurativo.

Hoy no disponemos de una función de agencia de atención médica que desarrolle un monitoreo de la población; de una agencia de seguridad biológica, que la situación impone (cuya alteración está llevando el presupuesto de salud en forma creciente); de un ordenamiento territorial, que posibilite la atención en red, y permita trabajar con economías de escala; de un fondo compensador de enfermedades especiales (me niego a decir enfermedades catastróficas); ni de un registro nacional de eventualidades adversas que nos diga cómo tenemos que corregirnos y rectificar procesos que deben ser rediseñados para alcanzar el grado de desarrollo que nuestro nivel científico requiere. Llegado a este punto, vale recordar lo expresado por Georges Canguilhem: “equivocarse es humano; perseverar en el error es diabólico”.

Debemos puntualizar que:

Ningún reconocimiento de derechos puede sustituir la falta de estructuras y de acciones adecuadas. No basta con transformar las expectativas en derechos si no se modifican las condiciones práctico-materiales que determinan las necesidades y al mismo tiempo definen los tipos de acción, obviamente con agendas correctas al respecto (¡para ser cumplidas!).

En el año 1521 Francisco Vieta inventa las ecuaciones y después Henri Poincaré la topología. Pero si traemos la ecuación a una función sanitaria (ver figura 2) en el numerador tenemos que poner los componentes: al financiador más prestador, más proveedor, más usuario, y en el denominador al coordinador que se haga cargo además del monitoreo, la logística, la informática y la comunicación. Ya el japonés Kiyoshi Oka en la década de 1930 explicaba cómo estas variables son abiertas. Pero hay una fórmula, una manera, una topología, que es una manera de abordar esto.

cuadro 02

(Figura 2)

Hoy nos están diciendo que cambiemos una tecnología, es decir, un proveedor, para modificar la resultante de salud; o una medicación, o un médico, o cambiar la institución prestadora, o actuar sobre el financiador, etc. Pero si no tomamos en consideración la fórmula en su conjunto, ¿Cómo abordamos la cuestión? El hombre sigue sin entender que la ciencia está hecha para ser aplicada. Lo decía muy bien François Jacob, premio Nobel de Medicina en 1965: “En el mundo científico, la regla consiste en no hacer trampas: ni con las ideas ni con los hechos. Es un compromiso tan lógico como moral. Simplemente, el que hace trampas, yerra el tiro. No hace más que garantizar su propia derrota”.


Datos biográficos deL Prof. Dr. Ignacio Katz

Es Médico y Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Se desempeña en Medicina Comunitaria como especialista en modelos prestacionales, programas médicos, optimización de recursos y modalidades de contratación. Ejerció, entre otros, los cargos de Director Nacional de Hospitales, Gerente Médico de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), Miembro titular del Comité del Programa de Reconversión de Obras Sociales e Instituto Nacional de Servicios para Jubilados y Pensionados (PROS) y Miembro de la Comisión Normalizadora del Hospital Posadas. Fue también Coordinador del proyecto PNUD de Fortalecimiento del Sistema de Cobertura de Salud de la Población del Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Internacional y Culto. Durante el año 2008 hasta junio de 2009, desempeñó la función de Jefe de Asesores de Gabinete del Ministerio de Salud de la Nación. Fue galardonado con el premio Vocación académica en mérito a su trayectoria profesional, a propuesta de un jurado conformado por Rectores y Decanos de universidades e institutos terciarios en el año 2005. Es Profesor Titular de la Maestría de Gestión y Economía de Salud en la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Buenos Aires. Es Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud”, Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires (UNICEN). Es autor de: “Argentina Hospital. El rostro oscuro de la salud” - Edhasa (2004), “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” - Eudeba (2012), y “Salud y políticas públicas” - Editorial UNICEN (2016).

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