Encabezado Boletin
ISSN 2525-040X   

Número 22, DICIEMBRE de 2017

"COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EN LA ARGENTINA:
ACTUALIDAD, EXPECTATIVAS Y DESAFÍOS"

Entrevista con el Dr. Javier Vilosio, Gerente del Área Técnica de la Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico (CADIME)

Javier Vilosio2Por José Luis Tesoro

Descriptores: <Argentina> <Política de salud> <Planificación de la salud> <Cobertura Universal de Salud&> <Estrategia del desarrollo> <Sistema de salud> <Administración de la salud> <Administración de recursos> <Asignación de recursos> <Estado> <Empadronamiento> <Servicios de salud> <Atención médica> <Atención primaria de la salud> <Condiciones de salud> <Acceso a la salud> <Gobernabilidad> <Calidad> <Normas de calidad> <Eficiencia> <Federalismo> <Gastos de salud> <Financiamiento de la salud> <Derechos humanos> <Equidad social>

1.- ¿Cómo encuadraría conceptualmente la Cobertura Universal de la Salud en la Argentina?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la Cobertura Universal de la Salud (CUS) como “el asegurar que todas las personas reciban los servicios que necesitan sin pasar penurias económicas”. Es decir, cuando hablamos de cobertura universal con este enfoque nos referimos a que todas las personas tengan quién pague por la atención que requieren, de manera que la enfermedad no signifique el quebranto de la familia o directamente la imposibilidad de recibir asistencia médica.

Dado que se trata de un programa pensando en términos de la OMS en el mundo, parte de premisas y supuestos vinculados a países donde, por ejemplo, el gasto sanitario es muy bajo, o que no tienen garantizados -desde nuestra perspectiva-.ni siquiera servicios mínimos.

Si bien nosotros compartimos una visión crítica acerca de múltiples aspectos del sistema de salud argentino, éste no aparece como tan horrible en sus resultados cuando lo comparamos con los de muchas regiones y países del mundo. Nosotros planteamos que muestro sistema de salud podría ser mucho mejor, pero en el mundo la realidad es otra.

La OMS enfatiza en la cobertura y plantea la CUS: tener quién pague por la atención de las personas cuando necesitan asistencia. Exhibe como ejemplos experiencias de financiamiento de salud en Ghana, en las ex repúblicas soviéticas, en países del centro de África y, por supuesto, también menciona los países con desarrollo mediano y alto.

En la Argentina tenemos quien paga por las personas que necesitan asistencia, tengan o no cobertura de la seguridad social, de la medicina prepaga o de los seguros. Y ese pagador, que está comprometido -política y formalmente- a través de nuestra historia institucional, es nada más y nada menos que el Estado. No sólo para los ciudadanos argentinos sino para cualquier persona que tenga contacto físico con territorio argentino.

Es decir: todas las personas que residen o transitan por el territorio nacional (argentinos o no) tienen derecho a recibir atención a sus problemas de salud en los hospitales públicos, sin pagar de su bolsillo.

Sin embargo, más allá de tener quién pague por la atención de nuestra salud, que todos tenemos, el problema más serio de nuestro sistema de salud es a qué servicios podemos acceder o no. Sabemos que cualquier bebé, niño o adulto que viva o pise territorio argentino tiene quien pague por su atención. El problema es que logre llegar a un lugar donde puedan proporcionarle la atención, y que si logra llegar reciba algún tipo de atención, y que si recibe algún tipo de atención sea la adecuada, en la oportunidad en que la necesita y en las condiciones de calidad que hoy son un estándar para cualquier ciudadano argentino o del mundo.

2.- ¿Podría delinear algunas cuestiones claves y en debate?

La política de CUS en la Argentina presenta una primera cuestión sujeta a debate: ¿Hablamos de cobertura o de acceso? Teóricamente todos tenemos cobertura financiera; nuestro problema es a qué accedemos y adónde llegamos. Este problema se plantea en los dos extremos. Muchos argentinos no llegan a recibir lo mínimo que necesitan y unos cuantos argentinos consumimos mucho más de lo que necesitamos aun a costa de nuestra salud. Ello significa que consumimos tanto que nos dañamos. Porque les recuerdo que hay un concepto que es la “prevención cuaternaria”, que dice: “Hay que protegerse también de los daños que el sistema sanitario produce a las personas que sobre-consumen”.

¿Qué sabemos de la política de CUS en la Argentina? El Decreto N° 908 del 02/08/2016 (BO 03/08/2016) es de por sí llamativo porque, siendo la CUS una política central de la Administración Nacional, viene adentro de un decreto que básicamente se refiere a otra cuestión: la restitución de la deuda histórica del Estado Nacional con la seguridad social.

En realidad ese decreto establece que se van a destinar -por única vez- ocho mil (8.000) millones de pesos para financiar la estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS). Es la primera vez que vemos la expresión CUS definida como estrategia en un documento normativo oficial, y dice que el referido importe se va a dedicar a determinadas finalidades.

Es la definición programática o el primer documento oficial que tenemos de qué es la CUS. La primera prioridad reside en identificar, porque si bien todos tenemos quien pague por nosotros, no lo tenemos nominalizado, no sabemos qué personas están incluidas en esa cobertura, por quiénes está pagando el Estado y por quiénes debería pagar, además, cada uno de los otros financiadores del sector. Entonces, parece muy razonable que si queremos estar seguros de que todos tengamos quién paga por nosotros, sepamos quién es ese responsable. De manera que la identificación es un componente fundamental.

Después va a surgir otro dilema. ¿Por dónde empezamos?, ¿Empezamos identificando, o empezamos fortaleciendo la oferta de servicios? Si bien parece difícil encarar ambas prioridades simultáneamente, quizás sería otra opción.

Parecería algo ambicioso (o retórico) decir que con los $ 8.000 millones asignados a CUS, queremos mejorar los determinantes sociales de salud, así como desarrollar, equipar y poner en valor a los efectores.

En fin, son nueve títulos con los que es imposible no estar de acuerdo:

  • Identificación, nominalización y documentación de beneficiarios de la Cobertura Universal de Salud.
  • Mejoramiento de las determinantes sociales de salud.
  • Desarrollo, equipamiento y puesta en valor de efectores públicos de salud.
  • Fortalecimiento y modernización del sector público de salud.
  • Acciones de Atención Primaria de la Salud.
  • Desarrollo y optimización de las Redes Integradas de Servicios de Salud.
  • Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
  • Fortalecimiento de los recursos humanos en salud.
  • Actividades de Promoción y Protección de la salud y medicina preventiva.

Es un programa muy amplio. Y desde la publicación del decreto estamos esperando alguna definición más fina, más granular, más desarrollada de estos objetivos, porque esto se va a financiar con el referido importe a través de un fideicomiso que se constituyó recientemente.

Es interesante también señalar que el importe asignado va a ser administrado por una unidad ejecutora integrada por seis miembros: dos designados por el Ministerio, dos designados por la Superintendencia, que depende del Ministerio, y dos por la CGT, que es una organización no estatal. Cabe señalar que en esta cuestión dialéctica –donde hay quienes cuestionan que se pretende privatizar la salud- estamos poniendo a administrar esto a una entidad privada como es la CGT. Cabe señalar que en la Resolución N° 840/2017, que aprueba la conformación, no incluye a ningún otro tipo de representante sectorial fuera de los seis definidos.

En el mismo decreto se dispone el destino de $ 4.500 millones para un fondo de emergencia, que entiendo que empezó a ejecutarse con estas finalidades. Este fondo es para parte de la restitución de esta deuda con las obras sociales del sistema nacional, y la parte gruesa de la deuda se integró en un fideicomiso como bonos en el Banco Nación.

3.- ¿Cómo visualiza la pertinencia y oportunidad de la política de CUS en la Argentina? ¿Cómo se está avanzando con las provincias?

Apreciamos que el gobierno nacional dio un paso de enorme trascendencia política al saldar la deuda con la seguridad social argentina. Lo que a algunos nos suena como algo deslucido es que una política central del ministerio –como la del CUS- aparece a través de un par de artículos en un decreto focalizado en otra cuestión y muy poco desarrollada.

En junio de este año, efectivamente, se mencionó la Resolución N° 764/2017. Es una costumbre que cuando uno llega a un ministerio tan alejado de la práctica asistencial y de la vida real del sistema de salud, como es el ministerio de salud nacional, no de ahora sino desde hace muchos años, uno cree que emitiendo resoluciones y documentos cambia la realidad. Entonces, hay un listado de doce políticas instrumentales y prioritarias declaradas por una resolución. Es una pieza interesante. La número uno es la estrategia de Cobertura Universal de Salud pero que sigue sin definirse operativamente hasta este momento.

Una definición que tuvimos es que el Remediar fue reemplazado por CUS Medicamentos. Esto fue una definición que surgió a lo largo del año pasado. Todavía la transición no está terminada pero el CUS Medicamentos está funcionando bajo la misma lógica de Remediar.

El Ministerio avanzó en convenios con las jurisdicciones. Creo que está actualizada esta lista, pero entiendo que son 14 provincias que ya han firmado. ¿Qué firmaron las provincias? Básicamente se obligan a crear una estructura -dentro de sus respectivos ministerios- destinada a CUS, o sea para administrar lo que sería la gestión del CUS en el futuro; crear una cuenta bancaria, esto es obvio porque se supone que van a recibir fondos nacionales; articular sus programas provinciales a los objetivos del CUS; contar y mantener actualizada la nómina de beneficiarios CUS. El tema de la identificación: saber quiénes son solamente usuarios del sistema público porque no tienen otra cobertura. Y un sistema que determine en dónde: una red atención, de referencia y contra-referencia.

En realidad, es bastante penoso -y lo digo con la tranquilidad de haber gestionado el sistema público de salud en el interior de la Argentina- que todavía tengamos que hablar con las provincias de armar redes y armar referencia y contra-referencia. Esto es un concepto de fines de la década de 1950 y principios de la de 1960. Y todavía estamos con las redes de derivación, los niveles de complejidad (de fines de la década de 1950). Y todavía no lo tenemos concreto y claramente. El ministerio vuelve sobre el tema, porque todos sabemos que -más allá de la retórica- esto no funciona.

Fortalecer el primer nivel de atención es algo que no puede faltar en ningún documento y discurso sanitario de los años 1980 en adelante.

Respecto del Programa Nacional de Garantía de Calidad, que acaba de reformularse, hoy se publicó una resolución donde se le da una estructura distinta, más participativa; se están potenciando, inclusive, los objetivos y las incumbencias del programa nacional. Por supuesto, esto es en el papel, después hay que llevarlo a la realidad.

Garantizar el acceso oportuno a medicamentos. Es una cuestión que francamente hoy está más en manos del mercado que de la voluntad política, pero siempre tiene que estar, no hay duda.

Y el cofinanciamiento de la historia clínica digital. Claramente los sistemas de información son un objetivo prioritario y esto tiene que ser así. En el siglo XXI no podemos tomar ninguna decisión razonada si no disponemos de información cierta, y si no es en tiempo real, por lo menos en tiempo oportuno. Recordemos que, por ejemplo, en el tema de las vacunas los informes de vacunación se seguían pasando -por lo menos hasta hace pocos años- en papeles manuscritos y con varios meses de retraso. Desconocemos si hoy se halla informatizado en línea, pero sería imprescindible.

¿Qué dicen los funcionarios? El Dr. Rubinstein nos habló de una estrategia para la implementación, con un esquema secuencial similar al que propone la OMS cuando habla de CUS. En tres dimensiones: (a) ampliar la población con cobertura, (b) ampliar la cantidad de servicios ofrecidos, y (c) mejorar el financiamiento. Para ello es necesario comenzar: (a) categorizando los servicios: qué servicios, qué prestaciones son de alta, mediana y baja complejidad, en base a una serie de criterios por definir, (b) expandir la cobertura explicita de los servicios, (c) eliminar los pagos de bolsillo e incrementar el financiamiento prepago, (d) fortalecer los seguros públicos provinciales.

Ampliar el concepto de líneas de cuidado es, a nuestro modo de ver, superador de la idea de canasta de prestaciones o de PMO (concepto muy antiguo) o de listado positivo o negativo. Esta parece ser la definición de cómo se va a establecer, qué cosas se van a priorizar en el financiamiento público, y nos parece una experiencia muy interesante y muy superadora del listado.

Aparentemente serían proyectos presentados por las jurisdicciones y que este sexteto, cuatro funcionarios dependientes del Ministerio y dos representantes de la CGT, definirían cuáles de esos proyectos se financian.

Los funcionarios destacan que hay una continuidad de la lógica y de la concepción del programa SUMAR con la CUS. Esto es bueno si expresa una política de Estado con capacidad para recuperar aspectos rescatables de experiencias anteriores: “Señores, venimos a hacer otra gestión de gobierno, pero somos capaces de recuperar y reconocer cosas que se venían haciendo bien y, quizás, las queremos hacer mejor, quizás las vamos a profundizar, pero estamos dando una continuidad en la concepción de la organización del sistema”.

Si bien el Ministerio no lo plantea como una política de Estado, es muy razonable y muchos observadores de sectores podrían decir: “Esto que ustedes dicen de la CUS es muy parecido a lo que venía del SUMAR y la verdad es que el SUMAR no estaba mal, y seguramente se podrán corregir muchas cosas”.

4.- ¿Cuáles son los desafíos que visualiza hacia adelante?

¿Qué vemos para delante? Nos quedan muchas dudas sobre la instrumentación y el financiamiento de la CUS. Algunos de nosotros tenemos algunas dudas sobre si empezar con las tarjetitas y la nominalización. Y esto lo decimos porque en varias jurisdicciones que suscribieron los convenios y algunos funcionarios nacionales, insistieron y difundieron la idea de la CUS como la tarjetita identificatoria de la cobertura, como que la famosa tarjetita es un valor en sí mismo. Entonces, uno se pregunta: ¿Lo primero es la tarjetita o lo primero es realmente fortalecer una red pública que, si bien tiene lugares de excelencia, tiene muchos lugares en muy malas condiciones de funcionamiento y de calidad? La tarjetita para acceder a servicios pésimos es un problema serio.

Es cierto que hay que nominalizar. Alguna vez tenemos que saber qué se le paga a quién, por qué, a cambio de qué y qué resultados obtenemos. Nada puede gestionarse, administrarse, ni en lo público ni en lo privado, si no sabemos qué hacemos, para quién y qué resultados obtenemos.

El problema del federalismo es gravísimo. Los que hemos trabajado en la gestión pública en el interior y en la Nación lo hemos vivido. Con el condimento gracioso que cuando los funcionarios son funcionarios provinciales son federales, pero cuando asumen como funcionarios nacionales se vuelven unitarios. Esto lo hemos visto muchas veces.

El marco político es un tema muy serio. Vemos que el planteo de la CUS implica, para nuestra cultura institucional y realidad política, un sacudón muy grande potencialmente en términos políticos.

El escenario político es complicado. En períodos electorales va a ser muy difícil discutir verdaderas transformaciones que no a todos van a conformar. Para bien o para mal tenemos un período electoral cada dos años y nosotros sabemos que en la Argentina ello significa una guerra despiadada donde los que estuvieron olvidan el pasado, donde los que están prometen el futuro, y donde valen todas las herramientas y artimañas de la pelea política. Sería catastrófico que esto bloqueara el desarrollo de las reformas que requiere la CUS que, claramente, van a ir mucho más allá de una gestión de gobierno, si es que se llevan adelante.

El último punto que tiene que ver con un una gestión ministerial con escasa disposición comunicativa con la sociedad, que tiene poca presencia. El ministro no dice mucho acerca de estos planes. Se cuida mucho en los ámbitos donde se expresa. Pero este Ministerio o cualquier otro tienen muy poca capacidad de intervenir sobre las provincias, sea el COFESA, que está un poco sobrestimado. Es habitual hablar del COFESA como un órgano para alcanzar consensos respecto de las políticas. Pero como los ministros de Salud tienen una vida media muy corta en las jurisdicciones, es habitual que durante la gestión de un gobernador pasen dos, tres o cuatro ministros o secretarios de salud por las provincias, dado que no son los ministros preponderantes y con mayor peso político dentro de los gabinetes provinciales. El COFESA es un ámbito de acuerdos en el ámbito de los papeles que se firman, de la foto y de todas estas cosas que conocemos, pero el hecho de que se firme algo en el COFESA, no implica que se convierta en una política que después se continúe en la realidad en las jurisdicciones. Esto es un hecho de la realidad.

La posibilidad del Ministerio de Salud de incidir en las provincias depende fundamentalmente del financiamiento que pueda ofrecer, habitualmente financiamiento externo. La mayor parte del presupuesto del Ministerio de Salud se destinas al funcionamiento de su propia estructura, como en casi toda la salud en la Argentina. Los ministerios gastan básicamente en personal entre el 70% y el 90% de sus presupuestos. Entonces, la gobernanza, la capacidad de rectoría, la capacidad de llevar adelante políticas y proyectos relevantes que requieren una alta capacidad de negociación parece ser, en general, más bien débil.

Desde la perspectiva de la cámara en la cual trabajo -nosotros representamos a prestadores pymes en la Argentina- estimamos como positivo un esquema de cobertura universal, es una política de salud que nos parece muy importante. Cuando somos precavidos respecto de los recaudos que tenemos es porque, al igual que en el tema de la Agencia de Evaluación de Tecnología, donde ya hemos expresado alguna opinión el año pasado, no queremos que estas estrategias fracasen.


Datos biográficos del Dr. Javier Vilosio

Médico, especialista en Medicina Paliativa. Master en Economía y Ciencias Políticas. Ex Secretario General Técnico del Instituto Provincial del Seguro de Salud, de la Provincia de Rio Negro. Ex Secretario de Salud de la misma Provincia. Ex Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación. Profesor Adjunto de Salud Publica en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Subdirector de la Maestría en Gestión de Sistemas de Salud, Facultad de Medicina (UBA) – Fundación Sanatorio Güemes. Gerente del Área Técnica de la Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico (CADIME). Autor del libro Oportunidades Perdidas. Notas sobre política y reforma sanitaria en Argentina.

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