Encabezado Boletin
ISSN 2525-040X   

Número 17, JuLio de 2017

"ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD"

Acreditación y categorización de los servicios de salud. Camilo Marracino

http://www.calidadensalud.org.ar/Biblioteca/Acredit%20y%20Categorizacion.doc 

Descriptores: <Argentina> <Acreditación&> <Evaluación> <Hospitales> <Indicadores> <Servicios de salud> <Atención médica> <Auditoría> <Autoaprendizaje> <Calidad&> <Seguridad> <Educación sobre seguridad> <Certificados> <Calificaciones>

La historia de la acreditación de establecimientos asistenciales nació y creció a la luz de la experiencia y desarrollo de la Joint Commission of Acreditation of Hospitals (JCAH) en EEUU, perfeccionándose como instrumento evaluativo de hospitales y adquiriendo jerarquía metodológica a través del éxito alcanzado. Estas circunstancias facilitaron la aplicación de dicho instrumento en otros países, así como su extensión a otros ámbitos de la salud, tales como programas de residencias médicas, educación de personal de enfermería, técnicos y otros.

A principios del 1900 la realidad hospitalaria en EEUU indicaba que existían grandes déficits y que los establecimientos no eran más que pensiones para pacientes carenciados, sin que existiera un responsable del cuidado suministrado, no se examinaba adecuadamente a los pacientes, los registros clínicos eran malos así como otras deficiencias.

El desarrollo exitoso de sucesivos procesos de acreditación motivó la creación de una organización independiente sin fines de lucro. Luego de varias deliberaciones en EE.UU. se unieron al Colegio Americano de Cirujanos (entidad pionera en la materia) la Asociación Médica Americana, la Asociación de Hospitales Americana y la Asociación Médica Canadiense para crear el 15/12/1951 la Joint Commission for Accrerditation of Hospitals, JCAH (Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales) la cual comenzó a ofrecer los servicios de acreditación en enero de 1953.

En 1966 la JCAH emprendió una revisión de los estándares entendiendo que la mayoría de los hospitales de EE.UU. habían logrado cumplimentar los estándares mínimos, al mismo tiempo el Gobierno Federal decidió tomar parte de la definición de los niveles mínimos aceptables. En 1965 el Congreso Americano aprobó la ley por la cual se creó el "Medicare", (programa federal de atención médica para mayores de 65 años) aceptando que los hospitales acreditados por la JCAH estaban en condiciones de prestar servicios sin requerir otra certificación.

La relación de la JCAH con los gobiernos estatales ha sido importante, gran parte de los estados de EE.UU. han incorporado los requerimientos de la acreditación y a su vez la JCAH ha reunido una considerable experiencia en los programas de atención institucional de la salud de los estados.

Esta combinación de responsabilidades públicas y privadas ha servido de estímulo para mejorar el proceso de acreditación de la JCAH, sin perjuicio de la competencia planteada por distintos gobiernos e instituciones.

Dentro de este contexto y contando con importantes antecedentes de distintas entidades se ubicó la experiencia de la Argentina, donde el sector privado, la seguridad social y las sociedades científicas impulsaron la creación de la "Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica” (COMCAM). Se trató de una organización no gubernamental, sin fines de lucro, cuyo proyecto se terminó de elaborar en 1989, integrándose un grupo de trabajo en 1990 para formalmente constituirse como tal y aprobar su programa en 1991 con un acuerdo entre el INSSJYP (PAMI), COSSPRA; IOMA; CONFECLISA; SADAM; y 12 entidades científicas de la Argentina.

El desarrollo de esta experiencia reconoce algunas diferencias referidas al impulso motivador de la misma como lo es la existencia de una sobreoferta de servicios asistenciales. Esta ejerce un condicionamiento de la demanda de servicios, así como una desatención de la calidad de atención médica. Estas variables provocan una severa distorsión del sistema comprometiendo los objetivos y el desarrollo de los sectores, además de resultados no satisfactorios, exigiendo la adopción de criterios ordenadores que privilegien la calidad de atención médica.

Durante el período 1990/91 la COMCAM elaboró el Manual de Acreditación de establecimientos asistenciales de la Argentina y los reglamentos de acreditación. El programa propició la acreditación voluntaria orientando su acción inicial hacia los establecimientos polivalentes. Los estándares adoptados a través de la discusión en comisiones científicas preveían niveles de exigibilidad creciente a partir de un mínimo o básico. A su vez la Seguridad Social participante de este proyecto, había comprometido la adopción del criterio de contratar a los establecimientos acreditados.

Los antecedentes analizados configuran un relato de base para precisar las definiciones conceptuales y las alternativas estratégicas para el desarrollo de la acreditación.

Marco conceptual

Es conveniente adoptar definiciones que diferencien instrumentos y metodologías que habitualmente se entrelazan y confunden, tales como la relación entre la acreditación, la categorización y la habilitación. Estas definiciones fueron adoptadas por la OPS-FLH:

Acreditación: Es el procedimiento de evaluación de los establecimientos asistenciales (hospitales, clínicas, otros) voluntario, periódico y reservado, que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares previamente aceptados. Los estándares pueden ser mínimos (definiendo el piso o base) o más elaborados y exigentes, definiendo distintos niveles de satisfacción. Un establecimiento asistencial es "acreditado" cuando sus recursos, procesos y resultados exhiben una atención médica asistencial de adecuada calidad.

Categorización: Es el mecanismo por el que se procura ordenar la oferta de efectores (establecimientos) de salud en categorías, según el criterio de estratificación establecido, y que permite, por lo tanto definir niveles, concentrar actividades, clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización y configurar una red de servicios.

Habilitación: Es un procedimiento obligatorio que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdiccional para verificar que un establecimiento reúne las condiciones mínimas estructurales que deben poseer. Se efectúa habitualmente previo a la puesta en funcionamiento del efector y se prevén revisiones de habilitaciones ya otorgadas. En todos los casos está avalado por una Ley o decreto con vigencia en la jurisdicción respectiva.

Si bien filosóficamente y desde el punto de vista de la responsabilidad social, es evidente la necesidad de la implementar normas de control de la calidad de la atención médica, incluyendo a la acreditación dentro de ellos, un análisis de los factores deteriorantes de los sistemas de salud permite apreciar que la carencia de una planificación adecuada y la desatención del control de la Calidad de Atención, posibilita la proliferación de prestadores con características y objetivos no deseables. Muchas veces, carecen de las mínimas condiciones para su habilitación, no responden a las necesidades reales de la población, prestan servicios deficientes, actúan en detrimento del sistema e incrementan los costos globales.

Desde este punto de vista y de acuerdo con lo ya señalado, es interesante analizar la experiencia Argentina dada la directa relación que existe entre el deterioro global del sistema de salud, la sobreoferta de servicios y las motivaciones que dan lugar al impulso de los programas de acreditación.

La implementación secuencial y progresiva de los instrumentos mencionados -habilitación, categorización y acreditación- debe responder al desarrollo de una estrategia adecuada cuyo eje es el de proveer instrumentos ordenadores del sistema de atención médica con un mejoramiento de la calidad en la atención.

Así la Habilitación sería el paso inicial para autorizar el funcionamiento de un establecimiento; la Categorización suministra un clasificatorio que permite determinar las prestaciones que cada establecimiento está en condiciones de realizar; y la Acreditación conduce al mejoramiento de la calidad en la atención.

Pero existen otro tipo de estrategias que tienen relación con los instrumentos descriptos pero no con la calidad de atención médica. En algunos proyectos existe una tendencia a diferenciar establecimientos, a similitud del sector hotelero, con la intención de establecer diferencias económicas arancelarias entre ellos. Esta orientación toma métodos de clasificación o categorización de establecimientos, con un sentido específico, propulsando dicha diferenciación económica, a veces en forma explícita y en otras en forma confusa. Debemos diferenciar netamente tales iniciativas de aquellas cuyo eje es programático y ordenador.

Otra modalidad se basa en una clasificación de establecimientos por complejidad a través de requisitos estructurales y con categorización de prácticas. Una vez logrado este fin se propicia la segmentación de la oferta y su relación con las entidades financiadoras (Seguridad Social y otras). En teoría esta estrategia es ordenadora, pero en la práctica los intereses que actúan sobre el sistema pueden desviar su original objetivo o limitarlo a una simple contratación selectiva de servicios, sin que ello tenga que ver con la calidad de la atención médica.

Contenido de los estándares

Manual de Acreditación de Establecimientos Asistenciales de la Argentina -COMCAM

La elaboración de un programa de acreditación obliga al desarrollo de una serie de Manuales, definiciones, formularios de evaluación etc. además de los estándares propiamente dichos.

En este sentido es conveniente analizar algunos componentes de la evaluación, para lo cual creo conveniente referirnos al avance logrado por la COMCAM en este sentido.

Para la interpretación de los resultados de la evaluación, aplicando los estándares, se consideraron de los siguientes criterios: (a) Los estándares tienen igual jerarquía, no existen requisitos eximibles, los requisitos preliminares definirán las limitaciones para acceder al programa de acreditación; (b) El asesoramiento de los evaluadores a las autoridades del establecimiento, deberá estar orientado hacia la manera de canalizar las inversiones para lograr una mayor coherencia "horizontal" en el nivel de satisfacción de los distintos servicios, y (c) Las sucesivas acreditaciones conllevarán un aumento progresivo en los niveles de exigencia. En este sentido, los distintos grados de satisfacción cumplen la finalidad de orientar los objetivos hacia los cuales los establecimientos deben dirigir sus esfuerzos de mejoramiento en el futuro.

El Manual comprende 38 estándares cada uno de los cuales contiene las definiciones de los mismos en 3 niveles de exigibilidad creciente; las aclaraciones de texto correspondientes a cada uno de ellos; y el requerimiento de información necesaria para su evaluación. Comprende los siguientes estándares:

1.-Continuidad de la At. Médica; 2.-Derivaciones o Referencias; 3.-Consultorios Externos; 4.-Urgencias; 5.-Laboratorio; 6.-Diagnóstico por Imágenes; 7.-Hemoterapia; 8.-Atención del Nacimiento; 9.-Area Quirúrgica; 10.-Anestesiología; 11.-Control de Infecciones; 12.-Alimentación; 13.-Lavandería; 14.-Limpieza; 15.-Esterilización; 16.-Dispensa de Medicamentos; 17.-Enfermería; 18.-Historias Clínicas; 19.-Archivo de Historias .Clínicas; 20.-Estadística; 21.-Gobierno Hospitalario; 22.-Administración; 23.-Seguridad e Higiene Laboral; 24.-Seguridad General; 25.-Planos; 26.-Accesos y Circulaciones; 27.-Electricidad; 28.-Agua y Desagüe; 29.-Termomecánica; 30.-Gas Combustible y Servicios Especiales; 31.-Cuidados Críticos; 32.-Neonatología (en elaboración); 33.-Medicina Nuclear; 34.-Terapia Radiante; 35.-Rehabilitación; 36.-Servicio Social; 37.-Biblioteca; 38.-Garantía de Calidad.

Reseñó e indizó JLT

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Nota del Editor: El editor no se responsabiliza por los conceptos u opiniones vertidos en las entrevistas, artículos y documentos reseñados en este Boletín, los cuales son de exclusiva responsabilidad de los respectivos entrevistados, autores o colaboradores.

    

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