Encabezado Boletin
ISSN 2525-040X   

Número 22, DICIEMBRE de 2017

"COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EN LA ARGENTINA:
ACTUALIDAD, EXPECTATIVAS Y DESAFÍOS"

La lucha contra la segregación social en la atención de salud en América Latina.

Daniel Cotlear, Octavio Gómez-Dantés, Felicia Knaul, Rifat Atun, Ivana C. H. C. Barreto, Oscar Cetrángolo, Marcos Cueto, Pedro Francke, Patricia Frenz, Ramiro Guerrero, Rafael Lozano, Robert Marten, Rocío Sáenz. Publicado en línea en The Lancet el 16 de octubre, 2014 y traducido al español con permiso. S50 MEDICC Review, 2015, Vol 17, Suplemento Serie: Cobertura universal de salud en Latinoamérica

Versión en inglés disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61647-0

Acceso al texto en español: http://www.medicc.org/mediccreview/index.php?issue=33

Descriptores: <América Latina> <Organización Mundial de la Salud> <Organización Panamericana de la Salud> <Política de salud> <Planificación de la salud> <Cobertura Universal de Salud&> <Discriminación> <Estrategia del desarrollo> <Sistema de salud> <Servicios de salud> <Atención médica> <Atención primaria de la salud> <Condiciones de salud> <Acceso a la salud> <Gobernabilidad> <Calidad> <Eficiencia> <Gastos de salud> <Financiamiento de la salud> <Derechos humanos> <Equidad social>

El artículo reseñado subraya un rasgo distintivo de los esfuerzos de América Latina por avanzar hacia una CUS: el intento por superar la segregación social en la atención de salud y la concomitante segmentación del sistema de salud como parte de un esfuerzo más amplio por promover la igualdad de oportunidades y el ejercicio efectivo del derecho a la atención de salud, plasmado en la constitución de muchos países.

En América Latina, la segregación entre los pobres y las poblaciones del sector formal (“apartheid médico”) es especialmente rígida debido a la existencia de hospitales e instalaciones médicas separadas para uso exclusivo de los afiliados a la seguridad social aun cuando no exista ninguna restricción legal al uso de los servicios de salud basada en características étnicas o raciales

Hoy, la segregación social en los sistemas de salud segmentados se percibe como un obstáculo importante para la reducción de las brechas en el acceso a la atención de salud. Salvar esa brecha (en las diferencias de protección social en salud) entre los dos bloques del sector público es un rasgo central de los intentos latinoamericanos por avanzar hacia la atención universal de salud y, por lo tanto, un elemento clave de la agenda de la CUS.

En el trabajo reseñado se analizan en detalle los diversos caminos que han seguido los países de América Latina para ampliar la cobertura y superar la segmentación. También se aplica una perspectiva histórica y un análisis de los procesos recientes para identificar lecciones útiles para otras partes del mundo.

Mediante una simplificación sustancial para poder apreciar el cuadro más general, se identifica, en la historia de los sistemas de salud latinoamericanos, cuatro fases distintivas, que hasta cierto punto se superponen.

Las dos primeras fases ocurrieron en el marco de sociedades muy inequitativas, lo que condujo a la creación de sistemas de salud caracterizados por la segmentación institucional en la prestación de los servicios de atención de salud a los diferentes grupos sociales sobre la base de la clase social o el estatus laboral. Los hitos que marcaron las dos fases iniciales fueron la independencia política y la creación de los primeros Ministerios de Salud, respectivamente. Durante la primera fase y la primera mitad de la segunda, predominó la prestación de servicios de salud pública. El hito que marcó el inicio de la tercera fase fue la consolidación de la segmentación del sistema de salud mediante cambios en la legislación sobre la seguridad social, lo que generó un bloque de la población que estaba amparado por las leyes de bienestar social y otro bloque excluido. Esta fase se caracterizó también por la expansión de la atención primaria de salud, lo que mejoró la prestación de servicios personales de salud para los pobres. Sin embargo, la segmentación social de los servicios de atención de salud y la segregación de los grupos de población se mantuvieron y en muchos casos se profundizaron. La cuarta fase comienza cuando los países intentan equiparar los beneficios, la calidad de la atención de salud y la protección financiera que se presta a los distintos grupos de la población, reduciendo así la segmentación de sus sistemas de salud en un esfuerzo por alcanzar la universalidad. A diferencia de las otras tres fases, que tuvieron lugar en períodos de tiempo similares en la mayoría de los países latinoamericanos, la cuarta fase comenzó en momentos muy diferentes en cada país. Empezó en 1952 en Chile, en 1960 en Cuba, en 1984 en Costa Rica, en 1989 en Brasil, en 1993 en Colombia y en 2004 en México.

Cada país hizo la transición a la siguiente fase a su ritmo, de modo que hay intervalos sustanciales entre la fecha en que se alcanzó un hito específico en un país y en los países vecinos. Ese intervalo implica que, a menudo, el proceso de difusión de las políticas de salud solo se hace evidente con el empleo de una perspectiva histórica suficientemente prolongada. Se sostiene que la convergencia de las políticas se dará en las transiciones a la fase 4.

En la actualidad, los efectos de los países que se esfuerzan por alcanzar la universalidad de la cobertura probablemente estimularán a la mayoría de los países a avanzar en esa misma dirección.

Concluye planteando el interrogante: ¿Está avanzando América Latina hacia la CUS y la equidad? Siguen existiendo dos puntos de vista opuestos. Uno enfatiza el enorme progreso en las condiciones de salud y la contribución de la inversión en la salud al desarrollo económico; el otro, el sentimiento persistente de injusticia asociado a la segregación social que todavía caracteriza a la mayoría de los sistemas de salud de la región.

La segmentación de los sistemas de salud en América Latina creció por la falta de equidad imperante en la región y se ha convertido en fuente de nuevas formas de inequidad. La segmentación de los sistemas de salud contribuyó al proceso de segregación social, al separar a una población que se benefició de lo que fue un estado de bienestar trunco de una población excluida de sus beneficios. Esta segmentación se ha convertido en un obstáculo para el logro de una mayor equidad en el contexto de esfuerzos gubernamentales explícitos para combatir la pobreza y reducir la desigualdad.

El enfoque histórico reveló una aparente paradoja: algunas de las décadas de mayor incremento de la esperanza de vida del conjunto de la población fueron también los años en que más se afianzó la segmentación de los sistemas de salud.

Los países latinoamericanos están convergiendo en su deseo de superar la segregación en la atención de salud, pero no en el mejor camino para hacerlo. Han adoptado tres caminos diferentes para alcanzar ese objetivo: (a) pagador único, que consiste en la unificación de los fondos del sector público en una sola institución con la intención de proporcionar los mismos servicios a toda la población; (b) elección del asegurador, que permite a las familias optar entre varios aseguradores o agentes de financiamiento, en un intento por eliminar la segregación de la población ampliando las opciones, y (c) explicitación de beneficios, que intenta equiparar los beneficios y la protección social que se les brinda a los grupos de la población cubiertos por las distintas instituciones del sector público mediante el establecimiento de beneficios explícitos por superar la segmentación de los sistemas de salud

Dejados a su propia inercia, los sistemas de salud en sociedades desiguales tienden a desarrollarse de modo segmentado, lo que conduce a nuevas formas de desigualdad y segregación social.

El derecho a la salud trasciende la idea del derecho a un paquete de servicios básicos. Aunque los analistas siguen empleando los indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en la búsqueda de una CUS, los países en vías de desarrollo deben ir más allá de esos indicadores e incorporar indicadores de resultados relativos a las enfermedades no transmisibles, la protección financiera y la satisfacción de los usuarios. El camino que conduce hacia la atención universal de salud requiere aprendizajes y adaptaciones constantes.

La rica experiencia que ha tenido lugar en América Latina no ha producido un consenso en torno a cuál es el mejor modelo. Los países latinoamericanos han descubierto la necesidad de mejorar constantemente sus modelos. A menudo, las mejoras que se incorporan en un país se originan en las lecciones aprendidas de países que han adoptado un camino diferente.

Reseñó e indizó JLT

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Nota del Editor: El editor no se responsabiliza por los conceptos u opiniones vertidos en las entrevistas, artículos y documentos reseñados en este Boletín, los cuales son de exclusiva responsabilidad de los respectivos entrevistados, autores o colaboradores.

    

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