Encabezado Boletin
ISSN 2525-040X   

Número 22, DICIEMBRE de 2017

"COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EN LA ARGENTINA:
ACTUALIDAD, EXPECTATIVAS Y DESAFÍOS"

Intramed: Cerebro clínico: El jardín de los senderos (clínicos) que se bifurcan: Cuando la clínica se convierte en una obsesiva acumulación de datos y la futilidad sustituye a la relevancia.

Por Daniel Flichtentrei, 30/10/2017

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91674&uid=910151&fuente=inews 

Descriptores: <Médicos> <Medicina> <Enseñanza de la medicina> <Formación profesional> <Recopilación de datos> <Análisis de datos> <Información> <Conocimiento> <Enfermos> <Medición> <Enfermedades> <Atención médica> <Investigación médica> <Investigación biomédica> <Motivación> <Incentivos> <Ética> <Riesgos para la salud>

“Quien dedique parte de su tiempo al estudio de la epistemología: no confundirá lo que se postula con lo que se deduce, la convención verbal con el dato empírico, la cosa con sus cualidades, el objeto con su conocimiento, la verdad con su criterio". Mario Bunge

Los médicos suelen considerar que la ignorancia consiste en no tener información. Pero la realidad los enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber por carecer de información, pero también es posible no saber teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto determinado. La información es un insumo del conocimiento, no su definición.

Esta clase de malentendido es producto del uso indiscriminado de los términos información y conocimiento como si fueran equivalentes. La medicina suele sentirse confiada porque está plena de datos que confunde con conocimiento. Cuando el médico enfrenta la incertidumbre de la clínica, apela a resolverla con el único recurso que aprendió a valorar: más información. Pero cuando la acumulación de datos multiplica la incertidumbre en lugar de atenuarla, vuelve a “cargarse” de más información como si fuese el único combustible para el pensamiento. Datos cada vez más complejos, cada vez más sofisticados, cada vez más inútiles y caros.

La información es imprescindible y al mismo tiempo completamente insuficiente. El rol del médico exige saber qué clase de información necesita para confirmar o refutar una hipótesis. La clave reside en seleccionar los datos pertinentes para el caso, el escenario, los deseos y los valores de los pacientes.

Las conjeturas diagnósticas preceden a la búsqueda de información, nunca la suceden. Ninguna hipótesis relevante nace espontáneamente por la mera acumulación de datos. No se trata de no encontrar anormalidades o disfunciones al solicitar estudios sin un criterio diagnóstico que los oriente; por el contrario, la calamidad es que en general sí se las encuentra.

Como Yu Tsun, el personaje del “El jardín de los senderos que se bifurcan” de Jorge Luis Borges, suelen transitarse caminos laterales que se ramifican al infinito y que en lugar de acercar al objetivo, alejan de él. Se cae en una multitud de dimensiones paralelas de diagnósticos no buscados y que en nada se relacionan con el motivo original. O peor aún, se toman esos nuevos datos como las causas del malestar en cuestión cuando no son más que meras asociaciones no causales. Los senderos nunca se acaban, el laberinto se cierra sobre sí mismo.

Es así como los profesionales caminan en círculos porque no saben hacia dónde van; desorientados pero convencidos, porque así se les ha enseñado –y lo han aprendido con obediencia y sin crítica- que la medicina consiste en acumular datos y buscar obsesivamente la certeza.

Esta ceguera es en un escotoma epistemológico que impide percibir y pensar en lo que se hace. No solo en el diagnóstico, también en las intervenciones terapéuticas: alimentación enteral en demencia avanzada; alimentación parenteral temprana en terapia intensiva; cirugía bariátrica indiscriminada sin considerar el contexto ni el perfil metabólico y hormonal, etc.

En lo que se denomina “ilusión de control” (un desvío cognitivo propio de razonamientos inválidos) se modifican variables pero no la evolución clínica. El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes.

Es muy frecuente -en la medicina y en la vida- tomar una cosa por otra: al éxito por el prestigio, al placer por la felicidad, a la epidemiología por la clínica, a un biomarcador por la enfermedad, al riesgo por el peligro, a la correlación por la causalidad, a la biología por la biografía, a permitir morir por dejar morir.

El mapa y el territorio

Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa. Afortunadamente el método científico ofrece resguardos para advertir sobra la confusión entre variables subrrogantes y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la aparición de episodios clínicos mayores.

La era del "Big Data" en biología y medicina es, al contrario de lo que le suele creerse, en la construcción de un cuerpo teórico que oriente la integración de los datos en una perspectiva sistémica capaz de dar cuenta de las propiedades emergentes de fenómenos complejos como la vida o la enfermedad que no pueden comprenderse desde el reduccionismo mecanicista y aislados del ambiente donde suceden. Pese a las ingenuas afirmaciones que muchos sostienen, no existe ciencia a-teórica.

En las más diversas circunstancias cotidianas apelamos a indicadores cuantificables que empleamos como medidas de situaciones clínicas complejas: fiebre, presión arterial, peso, glucemia, colesterol. Estos indicadores no son “causas”, ya que las cosas no pueden ser causas solo los procesos pueden serlo. Sabemos que las modificaciones de estas variables señalan solo algunos aspectos que co-varían con la evolución de las enfermedades en las que se utilizan. Lo sabemos, pero casi siempre lo olvidamos.

En el razonamiento clínico es recomendable que el cerebro analítico supervise lo que el cerebro intuitivo hace sin consultar. El mundo en el que la correspondencia entre causa y efecto es “uno a uno” es fácil de entender, pero no es la clase de mundo que habitamos.

De este modo, impulsados por la repetición de la secuencia de: medir, intervenir y volver a medir, podemos confundir la medición con lo medido. Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa. La automatización de las conductas o el seguimiento irreflexivo y descontextualizado de algoritmos y guías de práctica clínica también facilitan este imperdonable olvido.

La lingüística nos ofrece un interesante concepto del que podríamos apropiarnos: la “metonimia”; también denominada transnominación, es un fenómeno de cambio semántico por el cual se designa una cosa o idea con el nombre de otra sirviéndose de alguna relación existente entre ambas. Es decir una palabra, un signo, que evoca un concepto en general más complejo. La parte por el todo, un significante que se desplaza hacia otro significante que le es próximo. Existen múltiples tipos y modalidades de uso de la metonimia: (a) Causa por efecto, (b) Continente por contenido, (c) Símbolo por cosa simbolizada, (d) Autor por obra, (e) Objeto poseído por poseedor, (f) La parte por el todo, (g) El todo por la parte, (h) La materia por el objeto, (i) El nombre del objeto por el de otro contiguo a él.

¿Qué pasa en la práctica médica?

En la clínica podríamos afirmar que el peso corporal o el índice de masa corporal son indicadores (aunque muy imperfectos) de la obesidad, las cifras de presión arterial de la enfermedad hipertensiva, la glucemia de la diabetes, la talla del crecimiento, etc. Dado que la práctica nos obliga a interactuar con estas mediciones a diario no es infrecuente que adquieran un ilusorio carácter ontológico, es decir de cosas u objetos en sí, con entidad propia. De este modo nos focalizamos en una variable perdiendo de vista aquello de lo que es un indicador. Reemplazamos una cosa por otra como la metonimia lo hace con los significantes lingüísticos.

Es conveniente no ensombrecer el objetivo final bajo la fascinación por la cifra y lo medible. Bastaría una rápida observación acerca de algunas acciones diarias para comprender que periódicamente debería recordarse, por ejemplo, que: (a) Las cifras de presión arterial NO son la enfermedad hipertensiva, (b) Las cifras de glucemia NO son la diabetes, (c) El peso NO es la obesidad, (d) Las cifras de colesterol NO son la ateroesclerosis.

Los médicos, al obsesionarse y obsesionar a sus pacientes alrededor de la aritmética de las variables, podrían desdibujar los verdaderos fines de las intervenciones que realizan. Todos ellos saben que es posible modificar muchas de ellas sin que esto se traduzca automáticamente en el impacto clínico que se procura lograr o, lo que es peor aún, empeorándolo.

Cada una de estas variables opera en un contexto, señala situaciones mucho más complejas que lo que la mera cifra puede denotar lo que en modo alguno le resta valor a su propia –y a menudo imprescindible- existencia. Aquello que es señalado podría quedar oculto por lo que lo señala. El fin último de las intervenciones médicas son los hechos clínicos duros y significativos para la extensión y la calidad de la vida de las personas, no la modificación de biomarcadores.

Los termómetros, balanzas, tensiómetros, resonadores magnéticos o las determinaciones bioquímicas son prótesis tecnológicas que amplían la mirada y orientan el juicio clínico, pero que están a su servicio no en su reemplazo. La seducción de la cifra, la utópica pretensión de reducir el mundo a sus dimensiones confundiendo los modos de estudiar la realidad con la realidad misma es un riesgo del que se debería estar advertido. Los indicadores son un recurso para conocer las cosas y procesos (gnoseología) pero no las cosas o procesos que pretendemos conocer (ontología).

Que la ciencia recorte la realidad con el propósito de estudiarla, que construya indicadores que remitan a fenómenos que los exceden; en fin, que genere modelos conceptuales y objetos de conocimiento no implica que sus construcciones sustituyan la complejidad a menudo inabordable de lo real. Olvidarlo es un error epistemológico, es una vía directa que conduce al exceso diagnóstico y terapéutico, un modo bastante poco sutil de abusar de las analogías y las sustituciones. Una forma de ignorancia ilustrada, una vulgaridad.

Reseñó e indizó JLT

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Nota del Editor: El editor no se responsabiliza por los conceptos u opiniones vertidos en las entrevistas, artículos y documentos reseñados en este Boletín, los cuales son de exclusiva responsabilidad de los respectivos entrevistados, autores o colaboradores.

    

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