Encabezado Boletin
ISSN 2525-040X   

Número 24, Abril de 2018

"Producción Pública de Medicamentos en la Argentina: Propósitos, posibilidades y desafíos"

Dilemas éticos en las relaciones entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud.

Por Ana Isabel Gómez Córdoba, Catalina Latorre Santos, José Nel Carreño. Persona y Bioética. Facultad de Medicina. Departamento de Bioética, Bogotá, D.C., 2007

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-31222007000100003 

Descriptores: <Industria farmacéutica> <Empresas transnacionales> <Médicos> <Mercado> <Ética> <Enfermedades> <Enfermos> <Productos farmacéuticos> <Medicamentos> <Riesgos para la salud> <Política de salud> <Salud pública> <Responsabilidad> <Responsabilidad social> <Responsabilidad de los Estados> <Poder de la comunidad> <Educación médica> <Investigación médica> <Investigación biomédica> <Autodeterminación> <Independencia>

Como toda actividad humana, las interrelaciones del sector de la salud están sometidas a una serie de tensiones que generan dilemas éticos, los cuales deben ser advertidos, analizados y solucionados por los actores involucrados, para el beneficio de los pacientes, del sector Salud y de la sociedad en general.

El artículo reseñado tiene el objetivo de analizar algunos dilemas, su relación con los principios que rigen el acto médico, los riesgos asociados y las alternativas de solución, para garantizar una relación auto-controlada entre el sector farmacéutico y los profesionales de la salud.

1.- Dilemas éticos: precisiones desde la Bioética

Se entiende por dilema ético aquel que plantea cómo obrar bien, cómo evitar hacer daño, cómo valorar las consecuencias y lograr lo mejor para la mayoría de las personas involucradas en una situación. Un dilema ético no implica tener que optar entre lo correcto y lo incorrecto, sino tener que elegir entre opciones correctas. Las decisiones en el ámbito ético se fundamentan en el razonamiento moral, la indagación, el cuestionamiento crítico, la argumentación y la confrontación de posiciones.

1.1.- La industria farmacéutica

La industria farmacéutica tiene como finalidad generar productos que mejoren y prolonguen la vida humana, a través de la innovación e investigación permanente en ciencias básicas y clínicas, para la innovación de nuevas moléculas; debe también rendir utilidades a quienes han invertido sus recursos financieros en las empresas que investigan y producen estos productos.

Es la industria más rentable del mundo, al punto que ha exhibido un crecimiento económico sostenido en los últimos 40 años, en virtud del aumento de los precios, del consumo y del número de marcas comercializadas.

Esta dicotomía entre su razón de ser social y su exigencia de utilidades es uno de los dilemas éticos más importantes de la industria farmacéutica. Por un lado, está el genuino interés de sus áreas médicas en solucionar problemas de salud y, por el otro, la presión de los resultados económicos, que dificultan el libre desarrollo de la investigación en áreas poco rentables.

Así, el investigador suele verse presionado a invertir su tiempo y esfuerzo en la búsqueda de soluciones a problemas rentables, en detrimento de otros, que si bien podrían tener mayor pertinencia social -dado que son enfermedades de baja incidencia, o que afectan a países en desarrollo o son de poco impacto-, no van a significar un gran retorno de la inversión.

El retorno de la inversión, es un dilema ético para la industria. Es bueno que la industria y sus inversionistas ganen dinero y es bueno que la industria produzca mejoras en la salud. El dilema se genera cuando, para producir ganancias, se debe invertir sólo en áreas rentables en detrimento de las áreas sensibles.

De igual manera la presión por la rentabilidad se convierte en el enemigo de la objetividad. Investigaciones cuyos resultados pueden ser negativos y que significan la pérdida del dinero invertido en el proceso de investigación o aquellas que evidencian efectos adversos graves para la salud, que significan no solo retirar una molécula del mercado, sino pagar millonarias demandas por daños a la salud, son un problema para el sector y fuente de conflictos de interés.

Las revistas médicas suelen publicar solo aquellos estudios que muestran resultados positivos y desconocen el valor de la información negativa, igualmente importante en el mundo de la ciencia.

Los profesionales de la salud tienen deberes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de sus pacientes. Desde la ética, el obrar de los profesionales de la salud se rige por los principios de autonomía, entendida como el respeto a la autodeterminación del paciente; de beneficencia, con el que se propende por el bienestar, balanceando en cada una de las acciones los riesgos y los beneficios; de no maleficencia, que significa no producir daño y proteger de él; y, finalmente, de justicia, que hace referencia al trato equitativo y al uso racional de los recursos de salud.

El médico debe obrar con prudencia, diligencia, pericia e idoneidad y ha de guardar el secreto profesional, brindar información adecuada, dar consejo y solicitar el consentimiento informado de sus pacientes. Es decir, debe obrar con criterios de calidad de índole técnico científico, interpersonal y económico, respetando las normas éticas y procedimientos, que pudieran aplicarse en situaciones similares.

Para que un médico pueda actuar de esa manera debe mantenerse constantemente informado, lo cual se logra a través de una disciplina de estudio y lectura, la asistencia a congresos y eventos médicos de actualización, así como a procesos de educación continuada generados por las universidades y asociaciones científicas.

Y es en este proceso que el médico enfrenta un dilema ético: gran parte de la literatura que lee es patrocinada de una u otra manera por la industria farmacéutica, con los riesgos enunciados en la garantía de objetividad. Es frecuente que el médico obtenga de la industria farmacéutica el patrocinio para asistir a los eventos médicos, y es ella, a su vez, la que patrocina el desarrollo de los mismos. Así, el médico está constantemente enfrentado a la necesidad de acceder al conocimiento a través de la industria, que, como se expuso, tiene un carácter dicotómico en su naturaleza.

Así las cosas, ¿es posible conciliar los intereses de la industria farmacéutica, de los profesionales de la salud, de los pacientes?

Para continuar con el análisis, se describirán a continuación los ámbitos en los que más frecuentemente se desarrolla esta interacción y los dilemas éticos asociados a la prescripción, la educación y la investigación.

Dilemas éticos en la prescripción médica

La prescripción o formulación de medicamentos tiene el propósito de indicar el fármaco que mejores expectativas ofrezca ante una determinada patología o problema de salud de cada paciente. Representa la interacción del médico, el paciente, el mercado farmacéutico y el sistema de salud. Depende en gran parte del médico y sus circunstancias: su formación técnica (conocimientos), su formación ética (actitudes) y la calidad de la información a la cual tiene acceso.

Generalmente, los profesionales confían en fuentes de información cualificadas, y por esto recurren a: (a) manuales o protocolos nacionales o internacionales, (b) publicaciones en revistas prestigiosas que basan la selección de los artículos en procesos rigurosos de revisión por pares, comités editoriales independientes, etc., (c) revisiones realizadas por expertos en la materia (medicina basada en la evidencia), (d) acuerdos de organizaciones independientes o los protocolos gubernamentales.

Pero la fuente de actualización más frecuente, de fácil acceso y más económica la representa la industria farmacéutica. la cual realiza o patrocina la mayor cantidad de estudios. De hecho, debido a los costos que implica el desarrollo de estudios con nivel de evidencia IA (multicéntricos, aleatorizados, doble ciego y con bajos errores alfa y beta), frecuentemente solo pueden ser sufragados por la industria farmacéutica. Así que no solo la industria provee de la literatura, sino que la produce. Obviamente, el riesgo inherente a esta práctica es que el médico podría recibir solo la información "conveniente" con sesgos definidos por el protocolo y no conocerá los estudios que han fracasado o que han demostrado incremento de los riesgos. En este sentido es importante cuestionarse: ¿qué tan válida es la industria farmacéutica como fuente de información y como moderadora de la educación continuada de los profesionales de la salud en el tema de la prescripción?

Una de las finalidades sociales de la industria farmacéutica es facilitar la transferencia tecnológica, es decir, acortar al máximo el período de tiempo en la incorporación de las innovaciones farmacológicas a la práctica clínica generalizada, lo que garantiza que los pacientes se beneficien de manera más rápida de la innovación. Para cumplir tal fin, la industria utiliza algunos de los siguientes medios con que transmitir información a los médicos sobre sus productos comerciales: los anuncios en publicaciones médicas, la publicidad por correo, la visita médica tradicional, las reuniones de información científica sobre un nuevo fármaco en el contexto de congresos y la promoción y patrocinio de reuniones científicas.

Del gasto total para la producción de un medicamento un alto porcentaje se dedica al mercadeo de dicho producto y no a la innovación como tal. Pero también es cierto que la industria farmacéutica es tal vez la industria con una mayor inversión en investigación.

Respecto de la publicidad de medicamentos, aunque cada vez de manera menos frecuente, aun se observan prácticas antiéticas, como la entrega de información engañosa, desleal con la competencia y que no enuncia la totalidad de los riesgos y contraindicaciones. Por otro lado, tanto, de no ser por el apoyo de la industria farmacéutica, una gran cantidad de médicos no tendrían posibilidades de seguir en la ruta de la educación continuada.

A su vez el público general es blanco de la publicidad, y sus decisiones "autónomas" son influidas por el mercado y el consumismo.

Los médicos suelen "casarse" con determinados productos y es muy difícil, incluso para la industria, acreditar otros productos a pesar de las estrategias de publicidad y los incentivos.

Como estrategia para evitar conflictos de interés, y frente al riesgo de que la información que llega al médico pueda estar influenciada por el sector farmacéutico, desde 1990 el New England Journal of Medicine prohíbe expresamente a sus editorialistas y autores tener algún tipo de conexión con empresas que puedan obtener beneficios económicos de un fármaco o un procedimiento discutido en el editorial o en artículos de la revista.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido criterios éticos para normalizar y regular algunos aspectos de la promoción publicitaria de medicamentos, la relación de médicos con visitadores médicos, la recepción de regalos y muestras, la participación en todo tipo de actividades científicas, protocolos de investigación, así como la información que deben contener los envases de medicamentos.

Mientras tanto algunas compañías farmacéuticas procuran lograr la confianza de los médicos, de manera que estén predispuestos a considerar que una nueva molécula investigada o comercializada por la compañía será un aporte relevante, para que la prefieran frente a las competidoras. Asimismo incentivan directamente la prescripción mediante algún tipo de compensación a posteriori: (a) Retribución material personal al médico que firma la prescripción (regalos o compensación económica directa), (b) Retribución material personal como compensación por un supuesto ensayo de farmacovigilancia, (c) Financiación de los gastos personales de asistencia a reuniones científicas, (d) Retribución material a las instituciones asistenciales con financiación de actividades o proyectos, e) Incentivación indirecta mediante obsequios o compensaciones con o sin relevancia científica (invitaciones a congresos, espectáculos o viajes de placer).

El cuestionamiento ético de este tipo de recompensas (tan frecuentes) representa un dilema para los profesionales de la salud. ¿Cuáles prácticas son impropias e inadecuadas?

Al respecto existen dos posiciones: (a) la que considera que este tipo de prácticas, sin excepción, son parte de la retribución que la sociedad (representada por la industria) debe hacer al riesgoso y mal remunerado trabajo de los médicos, y que adicionalmente no existen otras fuentes de financiación para acceder a la necesaria educación continuada, y (b) la que considera que los médicos (afirmando los valores éticos inherentes a su profesión) deberían abandonar la práctica de aceptar regalos de las compañías farmacéuticas y advertir que estas actividades son parte de una estrategia sutil de convencimiento en sus prácticas de prescripción que afecta la objetividad y el rigor científicos.

En la búsqueda de una posición equilibrada, cabe aclarar que los incentivos no son malos por sí mismos y menos aún si son moderados. Se deben considerar excesivos e impropios si desvían el criterio científico y el buen juicio médico en la toma de decisiones, si alteran la confianza en la integridad profesional, la normal eficiencia, la fidelidad al paciente, la justicia y la autonomía de los médicos.

Otro criterio que permite determinar si las interacciones entre los médicos y la industria son aceptables, es preguntarse si al profesional le gustaría que los arreglos que ha hecho sean conocidos por sus colegas, por sus pacientes o por la comunidad. Igualmente, debe hacer parte del deber ser del médico aceptar únicamente aquellos ofrecimientos estrictamente científicos, y así mismo debe actuar la industria. Es decir, entra en el terreno de la presión indebida el ofrecer viajes de placer, regalos personales u otros incentivos que no sean estrictamente científicos ni académicos.

Dilemas éticos en la interacción académica

Son tres los ámbitos en los que se desarrolla interacción académica entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud: (a) la educación médica continuada; (b) el desarrollo y la experimentación clínica de nuevos fármacos; y (c) el desarrollo y experimentación de equipos médicos.

Educación médica

La industria farmacéutica suele patrocinar congresos, cursos, conferencias, simposios, reuniones de trabajo, libros revistas médicas, folletos, mecanismos de autoaprendizaje y educación electrónica.

Si bien tal apoyo contribuye al avance de la medicina y al cuidado de la salud de los pacientes, puede dar lugar a recompensas y arreglos impropios, que sirven más a los intereses de las partes que a los de los enfermos. En algunas ocasiones se emplean incentivos, como honorarios por participación en trabajos, presentaciones, cursos y pagos para asistir a congresos de alto atractivo turístico. Para garantizar la continuidad de esta fuente de financiación a la educación médica, se debe tener en cuenta, entre otros aspectos, que: (a) Los organizadores de estas actividades académicas deben dar a conocer a la industria los límites aceptables de su participación, así como seleccionar libremente los temas y los conferencistas, (b) Todo nexo de un ponente o profesor con la industria debe ser manifestado por escrito ante el público (declaración de conflicto de interés), (c) Cualquier remuneración por parte de la industria a los médicos debe ser adecuada para el trabajo desarrollado y no interferir con la imparcialidad y juicio del profesional, (d) La industria debe abstenerse de realizar prácticas comerciales desleales que afecten al programa del evento, y (e) La industria debe orientar los recursos a actividades de educación continuada acreditadas y de valor científico.

La industria no debe instaurarse como organismo educador de los médicos, pues éstos deben formarse en instituciones cuya misión sea la educación en salud, como es el caso de las universidades o asociaciones científicas, inclusive cuando el patrocinio provenga del sector farmacéutico.

Los profesionales de la salud deben adoptar una actitud acorde a los principios de los códigos deontológicos: (a) declarar los eventuales conflictos de interés en conferencias, en comités, a los pacientes o a quienes interese; (b) rechazar reuniones de carácter social o de contenido solo promocional; (c) asistir exclusivamente a aquellas reuniones o congresos con comités científicos independientes, y (d) establecer comisiones que repartan con criterios objetivos y transparentes las bolsas de viajes de laboratorios para estos congresos.

Dilemas éticos e investigación científica

En relación a la investigación apoyada por el sector farmacéutico se hace referencia a: (a) la pérdida de objetividad en el desarrollo y comunicación de los resultados, y (b) la reordenación de las prioridades de la investigación hacia programas de mayor aplicabilidad (obesidad, disfunción eréctil), en detrimento de la investigación básica y de enfermedades huérfanas reemergentes que aquejan a países en vías de desarrollo.

La comercialización de la ciencia

Dado que la financiación de proyectos científicos depende primordialmente de la industria farmacéutica, los estudios son más vulnerables a los intereses de los patrocinadores y podrían tener cuestionamientos respecto de la calidad metodológica y de la veracidad de los resultados y sumisión para divulgación de información.

Los miembros de las universidades que mantienen relaciones con la industria para la investigación reducen la comunicación abierta con los colegas debido a la confidencialidad en el manejo de la información, requerido para la innovación, que marca al sector farmacéutico.

Adicionalmente, cada vez es más frecuente la relación entre los autores de guías de práctica clínica y la industria farmacéutica, dado que la utilización de esas guías está cada vez más extendida entre los clínicos, que se sirven de ellas para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas que afectan a gran número de pacientes.

Respecto de las universidades, deben generarse estrategias que favorezcan la imparcialidad, de manera que las opiniones no estén condicionadas por intereses comerciales. Los autores de protocolos y guías de manejo deben declarar los potenciales conflictos de interés antes de iniciar los trabajos de elaboración de una guía de práctica clínica. Se deben revelar los intereses económicos que vienen detrás de las investigaciones, publicitar las relaciones con patrocinadores, mejorar la calidad de investigación. Las empresas farmacéuticas deben revelar a qué médicos patrocinan como líderes de opinión y qué beneficios reciben ellos.

Conclusiones

La relación entre los médicos y la industria técnica y farmacéutica es útil y necesaria, pero ha de estar circunscrita a los profesionales y no debe incluir a los médicos en formación. La visita médica debe respetar la prestación de servicios de salud, más aún en un entorno que exige al médico cumplir con unas metas de productividad, y la información brindada debe ser más rigurosa y ser entregada en lugares físicos más adecuados que favorezcan un clima de dignidad mutua. La educación continuada debe ser evaluada por organismos que certifiquen la calidad de los cursos y congresos.

Los regalos, subsidios y atenciones otorgadas por la industria no deben ser aceptados por el médico cuando pueda hacer pensar que influye en la objetividad del juicio del médico.

Los organizadores de programas de educación médica continuada que acepten el soporte de la industria deberán desarrollar y hacer cumplir políticas explícitas para mantener el control total del contenido del programa.

Las instituciones y sociedades profesionales deben promover guías que desalienten el exceso de regalos y fiestas por parte de la industria.

La relación de la industria con los profesionales en todos los ámbitos (atención, investigación, entre otros) debe orientarla el beneficio del paciente.

Hay que garantizar la relación profesional y ética de los visitadores médicos con los profesionales de la salud.

No se ofrecerán beneficios financieros o en especie con el fin de influenciar la formulación de productos farmacéuticos.

Se debe explicitar la relación de los conferencistas de un evento con el patrocinador.

Los estudios clínicos deben obedecer a los protocolos, normas y guías de investigación internacionales, así como su revisión por parte de comités de investigación; se establece compromiso con fármaco-vigilancia.

Para finalizar, señala que cuando se aborda el tema de las relaciones entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud, se considera que las prácticas viciadas son tan frecuentes y generalizadas que realmente no existen los dilemas éticos.

Concluye formulando una invitación a propender por una nueva cultura de relación entre el médico y la industria farmacéutica, basada en la transparencia y en la calidad en la atención, que incluye el criterio económico y sujeta a reglas éticas que sea extensiva a los médicos jóvenes en formación, y en la que prime la autorregulación y el autocontrol de las partes.

Reseñó e Indizado por JLT

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Nota del Editor: El editor no se responsabiliza por los conceptos u opiniones vertidos en las entrevistas, artículos y documentos reseñados en este Boletín, los cuales son de exclusiva responsabilidad de los respectivos entrevistados, autores o colaboradores.

    

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