N.64 – ¿Cómo reformar el sistema de salud argentino?

Introducción

En noviembre de 2019 CADIME difundió, como aporte al debate público, un documento en el que proponía algunas bases conceptuales y metodológicas para la paulatina reforma del sistema sanitario argentino.

Desde entonces, el fenomenal impacto de la pandemia puso en evidencia algunas fortalezas del sistema de salud, pero fundamentalmente grandes debilidades y falencias que adquirieron dimensiones dramáticas. La COVID-19 también agravó condiciones del contexto macro y microeconómico con enorme impacto sobre la vida y la economía de las personas, y una agudizó la crisis del financiamiento sectorial que venía afectando especialmente a las PYME del sector.

El cuadro configurado por la política, la confrontación sectorial, la incapacidad histórica para formular y sostener políticas de Estado en salud y los tiempos electorales representa, justamente, una ventana de oportunidad para el debate público, no ya con racionalidad cortoplacista, fragmentaria y faccional, sino como parte sustancial de un programa de mediano y largo plazo que, por supuesto, requiere de correcciones coyunturales en el marco de un amplio acuerdo político.

Desde la visión de CADIME la reforma sectorial no solo depende de invertir más dinero en el sistema. Aun cuando la sociedad argentina destina cuantiosos recursos al financiamiento de la salud y que los servicios alcanzan -formalmente- a toda la población, la modalidad predominante de financiamiento fragmentado determina la existencia de diferentes niveles de cobertura en función de las posibilidades de inserción de cada persona en el mercado de trabajo, de sus ingresos y localización geográfica, entre otros factores.

El sistema no logra asegurar equidad en el acceso y las condiciones de calidad son sumamente dispares, independientemente del sub sector del que se trate. Por tanto, la integración de los subsistemas y su financiamiento deben discutirse con sumo cuidado y urgencia.

Algunas otras cuestiones relevantes que también se señalaron en el documento de CADIME son:

(a) La escasa participación del gasto público (menos del 30% del total), siendo que éste es el que efectivamente puede asegurar un acceso universal y equitativo a los servicios.

(b) Los escenarios epidemiológicos previsibles agravarán las insuficiencias de un sistema segmentado, inequitativo, costoso y basado en un modelo asistencial centrado en el hospital. En el mediano plazo se requerirá de dispositivos de atención centrados en la atención de la cronicidad y sus consecuencias socio sanitarias, aunque sin descuidar la salud materno infantil, ni la atención de “agudos”

(c) La elevada informalidad laboral y el desempleo dejan fuera de los esquemas de financiamiento a una proporción muy elevada de la población, seguramente la que más lo necesita. Son imprescindibles nuevas formas organizativas que definan una renovada protección social de cobertura universal.

(d)  El corrimiento de la frontera científico tecnológica, con importantes  consecuencias directas sobre el gasto sanitario (nuevos fármacos y procedimientos diagnósticos de muy alto costo), sumado a la entrada en el sector de capitales en busca de rentas innovativas, resaltan la necesidad de mejorar la regulación y la evaluación -por parte del Estado- de nuevas tecnologías y procesos.

Objetivo y contenido de la reforma propuesta

El objetivo general de la reforma al sistema de salud debe ser el aseguramiento de una cobertura de atención similar -en términos de acceso, oportunidad y calidad- para todos los habitantes en el territorio argentino, para servicios financiados con recursos públicos o de la seguridad social. Dicha cobertura deberá discriminar por necesidades, pero nunca por ingresos, por calidad del empleo ni por lugar de residencia.

Para que la cobertura de todos los habitantes se constituya en un derecho efectivo de la población debería hacerse explícito su contenido, de manera que las prestaciones puedan ser exigibles por todos los ciudadanos, sin barreras de ingreso o información y con independencia de la localización, los ingresos o el riesgo de las personas

Algunas líneas de la transformación necesaria son las siguientes:

(a) El gobierno del sector se distribuye actualmente entre el Ministerio de Salud (MinSal), el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) en el plano nacional, y las autoridades jurisdiccionales, escasamente articuladas en el Consejo Federal de Salud (COFESA), en el caso de las provinciasy los municipios. Para asegurar un efectivo mecanismo de priorización, asignación y gestión de recursos, con los objetivos señalados, serán necesarias importantes reformas normativas y en los procesos de decisión. Será imprescindible el alineamiento (coordinación estratégica y operativa), en términos de política sanitaria, de la SSS y del INSSJP con el MinSal, en el marco de una política nacional de largo aliento.

(b) Debe fortalecerse y modernizarse el diseño y la gestión de la oferta pública, tanto en su diseño organizacional y dotación tecnológica, como en sus capacidades de gestión. Debe potenciarse o fortalecerse  la red de Centros de Atención Primaria, base para la construcción de Redes de Atención eficientes y el desarrollo de estructuras asistenciales de tipo socio-sanitarias (extrahospitalarias). Ello implica, sin dudas, cambios en las políticas de formación y contratación del capital humano.

(c) La instauración del modelo de seguros públicos (jurisdiccionales) con población nominalizada, implicaría una profunda reforma en el financiamiento público, la lógica de asignación de recursos y la transparencia requerida. Las necesarias redes asistenciales público-privadas deberían asumir normativas de cobertura y calidad integradas con efectores del mismo u otros subsectores, y ello, sin dudas, requerirá de una larga serie de importantes reformas también en el plano de la micro gestión institucional.

(d) En la seguridad social es necesario reformular los mecanismos que hoy permiten discriminar la cobertura de los afiliados según su nivel de ingresos. Una alternativa sería el incremento de la porción de los aportes y contribuciones destinadas al financiamiento solidario a través del Fondo Solidario de Redistribución y, de esa manera, definir la progresiva utilización de la totalidad de los aportes y contribuciones para el financiamiento de capitas que no discriminen por ingresos, sino sólo por riesgo.

(e) Debe rediscutirse la cuestión del PAMI. Por un lado, hay razones para mantener una institución especializada en los problemas de la tercera edad, mayormente vinculados con la contención de este grupo especialmente vulnerable de la sociedad, y por otra parte el argumento de las economías de escala con relación al segmento de la población con mayor nivel de consumo de servicios de salud. Pero, por otro lado, la división de la cobertura entre la etapa laboral activa y la pasiva va en contra del principio de continuidad de los cuidados, y genera pocos incentivos para desarrollar políticas de prevención. Ello llamaría a la paulatina absorción de la población adulta mayor por otras instituciones que podrían ser las propias de la seguridad social que le dieron cobertura durante su actividad o los seguros públicos en manos de las provincias y municipios. En cualquiera de los casos, se debe traspasar a cada institución la totalidad del financiamiento proveniente de los recursos que hoy son específicos del PAMI y no una cápita ficticia como ocurre en la actualidad, que termina generando incentivos a expulsar a los mayores hacia el INSSJP.

(f) Las líneas de cuidado garantizadas son herramientas mejores para abandonar la metodología de canastas prestacionales o listados positivos o  negativos, que tradicionalmente se formulan sin mayores análisis de costos ni impacto presupuestario. El objetivo es asegurar no ya la provisión de determinado medicamento o de ciertas prácticas diagnósticas o terapéuticas, sino la implementación del conjunto de intervenciones normatizado y sistemático para el cuidado del paciente con determinados diagnósticos, que son priorizados por el análisis epidemiológico.

(g) En el plano de la micro gestión, es imprescindible avanzar en el concepto de continuidad del cuidado, evitando la segmentación del mismo entre diferentes grupos de especialistas o profesionales, y de diferentes personas dentro de esos equipos. La existencia de una historia clínica única (aún pendiente en gran parte de nuestras instituciones) no sustituye al concepto de continuidad del cuidado.

(h) Las Obras Sociales provinciales no deberían seguir al margen de la regulación general del sistema. Podrían integrarse en los eventuales seguros públicos provinciales, o en el universo de la seguridad social regulada por la SSS, bajo condiciones similares a las de las demás obras sociales.

(i) Resulta esencial la transformación de la SSS en un organismo independiente y con alta capacidad técnica y regulatoria. Si bien es claro que se propone un esquema donde la separación entre financiadores y proveedores esté claramente definida, resulta indispensable poner límites sobre las actividades intermediarias que encarecen los costos sin agregar valor en la cadena productiva del sector y aumentan de manera irresponsable el gasto en este sector tan sensible a la población que requiere atención.

(j) El sector privado prestador no puede ser considerado aisladamente del conjunto de actores sectoriales. La pandemia hizo visible la relevancia del sub sector en cuanto a capacidad asistencial, pero también la potencialidad de miles de empresas de salud que no fueron incorporadas en la planificación de la respuesta social a la pandemia. Ello nos impulsa a reflexionar sobre la importancia de comprender que el servicio de salud -sea o no de propiedad estatal- es una función pública.

(k) La regulación sectorial debe incorporar -de manera adecuada- al sector privado proveedor de servicios, la producción de medicamentos y otros bienes y servicios de alta tecnología. La anunciada (y postergada) creación de una agencia de evaluación de nuevas tecnologías aparece como un camino necesario para la fijación de prioridades basadas en la evidencia en la asignación de recursos por parte de la totalidad de subsectores frente al desarrollo de nuevas moléculas, dispositivos y procesos.

(l) También deberá redefinirse el rol de las empresas de medicina prepaga, de forma tal que puedan continuar prestando sus servicios en términos de competencia, equiparados al resto de los financiadores (obras sociales).

Es hora de avanzar

La magnitud y características de los desafíos que deberán resolverse para alcanzar un sistema de salud que brinde cobertura homogénea, suficiente, de calidad y de manera eficiente para todos, con los recursos fiscales involucrados, obligan a pensar en un período de reformas que se prolongará mucho más allá de una gestión de gobierno. Más aún, las características del sector permiten prever que las reformas serán inmanentes a un proceso permanente de adaptación a nuevas exigencias provenientes de los cambios en la morfología de los mercados, la tecnología y los requerimientos de los ciudadanos.

El mercado de salud presenta características que lo constituyen en un “blanco móvil” para la intervención pública y, en definitiva, es imposible pensar que las reformas comienzan en un momento determinado y se pueden definir a priori. El mercado está en movimiento y hay que operar sobre la marcha y de manera flexible.

Finalmente, resulta imposible discutir reformas sectoriales en la Argentina sin hacer mención al entorno macroeconómico. En una economía inflacionaria como la argentina se debe renegociar contratos de manera permanente, resultando difícil tener certezas sobre el desarrollo futuro de la actividad. En especial, porque en una cadena con diferentes tipos de intermediación y cambios en los precios, el reparto de costos y beneficios debe ser renegociado frecuentemente haciendo imposible pensar en un ordenamiento de largo plazo, estable y razonable.

El escenario post-pandémico previsible es de alto estrés para el sistema sanitario, con un fuerte impacto epidemiológico -aún no cuantificado- debido a la gran cantidad de riesgos y patologías desatendidas durante la emergencia (demanda contenida), y complicaciones sanitarias de orden psicosocial debidas a las consecuencias del aislamiento, el mayor desfinanciamiento de las instituciones sanitarias, y el impacto sufrido por los equipos de salud.

CADIME está y estará presente -una vez más- para contribuir con la construcción de un mejor sistema de salud para los argentinos, en el que las empresas pequeñas y medianas que sostienen la atención ambulatoria deben tener un papel explícito e integrado al conjunto. Los prestadores de servicios ambulatorios de Salud son esenciales para la salud y la economía de los argentinos.