N.82 – Cómo prevenir los excesos perjudiciales

El aforismo “más vale prevenir que curar” resulta prácticamente incuestionable. Las medidas preventivas pueden aplicarse en las sucesivas etapas de una enfermedad con el propósito de prevenir una mayor progresión de la misma. Los niveles de prevención se clasifican comúnmente en “primordial”, “primaria”, “secundaria”, “terciaria” y “cuaternaria”.

La prevención primordial procura minimizar los riesgos de enfermedad, actuando sobre amplios determinantes de la salud. La prevención primaria procura prevenir la aparición de enfermedades específicas mediante cambios en comportamientos o exposiciones que puedan conducir a la enfermedad. La prevención secundaria procura detectar -mediante intervenciones tempranas- cambios patológicos preclínicos para tratarlos y controlar precozmente la progresión de la enfermedad. Una vez que la enfermedad se manifiesta y se la trata en su fase clínica aguda, la prevención terciaria procura moderar el impacto que la enfermedad provoca en la duración, funcionalidad y calidad de vida del paciente.

Por su parte, mediante la prevención cuaternaria se procura proteger a los individuos (personas/pacientes) de intervenciones médicas que probablemente causen más daño que beneficio. Esta acepción enfatiza en el balance entre beneficios y daños, y se refiere a “personas/pacientes”, reconociendo que muchas prácticas se aplican a personas sanas. La prevención cuaternaria es también fundamental frente al fenómeno denominado “comercialización de la enfermedad” (“disease mongering”).

El término “prevención cuaternaria” fue propuesto en 1986 por el médico generalista belga Marc Jamoulle, y en 1999 fue aceptado por la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA), que lo incorporó a su diccionario en 2003. Dado que existe abundante evidencia acerca de los daños que pueden ocasionar los excesos y desvíos en la atención médica, la prevención cuaternaria es una cuestión prioritaria. La iatrogenia es la tercera causa de muerte en EE.UU., el país con mayor gasto en sanidad, y queda mucho por conocer sobre los efectos del sobrediagnóstico y sobretratamiento, así como sobre el balance entre beneficios y daños de ciertas acciones preventivas (i) (ii).

La presente reseña comprende siete artículos. En el primero (1) se sintetizan las “recomendaciones de no hacer” emitidas por el Ministerio de Salud de la Nación (Argentina). El segundo (2) se refiere a las causas y costos de los tratamientos excesivos o innecesarios, así como a propuestas para prevenirlos y evitarlos. El tercero (3) trata sobre los excesos en diagnóstico y tratamiento en Unidades de Cuidados Intensivos, enfatizando en situaciones donde “hacer más puede ser peor que hacer menos”. En el cuarto (4) se describen las desventajas y riesgos de las pruebas diagnósticas “por precaución”. En el quinto (5) se exponen los resultados de una investigación sobre los alcances, efectos e impactos de los excesos en diagnóstico, detección y tratamiento médico en países de medianos y bajos ingresos. En el sexto (6) se presentan los resultados de una revisión bibliográfica no sistematizada sobre medicalización de la vida y daño poblacional. En el séptimo (7) se exponen los resultados de un estudio cualitativo (en hospitales de México), con médicos de familia, acerca de intervenciones médicas innecesarias en el primer nivel de atención.

1.- Primer artículo: Prevención cuaternaria: Recomendaciones de “no hacer” emitidas por el Ministerio de Salud de la Nación (Argentina) (1)

El Ministerio de Salud de la Nación (Argentina) se ha planteado reevaluar críticamente la práctica clínica cotidiana, con especial atención en la seguridad y la protección de los pacientes. Para ello desarrolló una línea de trabajo cuyo objetivo principal es disminuir las “intervenciones sanitarias innecesarias”, que son aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, no son costo-efectivas o no son prioritarias.

Con tal finalidad, desde la Dirección Nacional de Calidad en Servicios de Salud y Regulación Sanitaria (DNCSSyRS), junto con las demás áreas técnicas del Ministerio, se elaboran recomendaciones de “no hacer”, con los siguientes objetivos: (a) Reducir la posibilidad de consecuencias negativas derivadas de las intervenciones desaconsejadas, (b) Mejorar la calidad de la atención sanitaria, y (c) Reducir costos innecesarios en el sistema de salud.

Las principales características de las intervenciones abordadas en las recomendaciones de “no hacer” son: (a) La intervención es frecuentemente utilizada en la práctica clínica, (b) Existe evidencia consistente de que la misma no ofrece beneficios a la gran mayoría de los pacientes, y (c) Existe evidencia de daños en pacientes sometidos a la intervención. A continuación se reseñan las sucesivas entregas de las “recomendaciones de no hacer” emitidas hasta la fecha (*):

Entrega 1: (a) No tratar rutinariamente con antibióticos las infecciones respiratorias altas en pacientes ambulatorios. (b) No prescribir un fármaco sin antes revisar y adecuar el régimen de medicación que actualmente recibe el paciente, (c) No indicar la colocación de sondas vesicales sin evaluar previamente sus consecuencias, (d) No usar antibióticos para tratar bacteriuria en adultos mayores a menos que haya síntomas.

Entrega 2: (a) No usar tratamiento “prolongado” en infección del tracto urinario (itu) no complicada en mujeres entre 18 y 65 años, no embarazadas, (b) No utilizar Hemoglobina glicosilada A1 (hba1c) como prueba inicial para la detección de diabetes tipo 2 (dm2), (c) no aconsejar el automonitoreo (amg), en personas con dm2 en tratamiento con fármacos antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias, (d) No administrar una nueva dosis de fármacos fibrinolíticos (fibrinolisis repetida) en personas con iamcest que no presenten criterios de reperfusión luego de tratamiento inicial.

Entrega 3: (a) No utilizar la sujeción física para la persona críticamente enferma como primera opción para evitar la autoextubación, (b) No utilizar de manera prolongada y sin revaloración catéteres centrales venosos o de inserción periférica, (c) No utilizar la terapia de oxígeno para tratar la disnea no hipóxica, (d) No utilizar de manera rutinaria productos para contener la incontinencia (incluidos calzoncillos o toallas sanitarias) para personas mayores.

Entrega 4 – Enfermería: (a) No agregar capas adicionales de ropa de cama debajo de superficies terapéuticas, (b) No insertar un catéter urinario sin reevaluar la necesidad de nueva indicación así como su permanencia diaria.

Entrega 4 – Medicina: (a) No tratar rutinariamente con antibióticos las diarreas agudas, (b) No tratar con antibióticos orales a pacientes con síntomas de otitis externa.

Entrega 5: (a) No olvidar la debida documentación de cualquier tipo de decisión anticipada llevada a cabo por el paciente, (b) No buscar estenosis de la arteria carotidea en los pacientes asintomáticos, (c) No retrasar el inicio de los cuidados paliativos en un paciente con una enfermedad grave que sufre angustia física, psicológica, social o espiritual, por estar buscando un tratamiento para la enfermedad.

Entrega 6: (a) No solicitar electrocardiograma anual en pacientes de bajo riesgo para enfermedad coronaria y asintomáticos, (b) No solicitar estudios diagnósticos para clostridium difficile en ausencia de diarrea, (c) No realizar radiografía de control en pacientes con neumonía y buena respuesta clínica al tratamiento antibiótico, y (d) No realizar pruebas de detección de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes asintomáticos.

Entrega 7: Enfermería en Perinatología: (a) No limitar la frecuencia y prolongación de la mamada de pecho, (b) No bañar al recién nacido en forma rutinaria, (c) No descongelar ni calentar la leche humana para el recién nacido en el microondas.

(*) En las sucesivas entregas se sintetizan, en cada caso, los fundamentos clínicos de las respectivas recomendaciones.

2.- Segundo artículo: Causas y costos de los tratamientos excesivos o innecesarios: propuestas para prevenirlos y evitarlos

Se denomina atención médica “innecesaria” o “excesiva” a la que se presta con un volumen o un costo mayor que el apropiado. En EE.UU. la atención excesiva representa prácticamente un tercio del gasto en atención de la salud. Diversos factores desincentivan a distintos actores del sistema (médicos, pacientes, compañías farmacéuticas, fabricantes de dispositivos) para restringir los excesos en la atención médica. Por su parte, las entidades pagadoras (como los sistemas nacionales de seguro de salud o los centros de servicios de Medicare y Medicaid) están limitadas en el control, dada la relativa subjetividad del umbral entre necesidad y exceso.

(a) Causas de la atención excesiva o innecesaria

La causa inmediata de la atención excesiva o innecesaria reside en las decisiones de los médicos, las cuales están afectadas por un conjunto de posibles incentivos y sanciones como los siguientes:

(i) Terceros pagadores y pago por servicio: Cuando los seguros (públicos o privados) cubren los gastos y los proveedores son pagados por servicio, nadie tiene incentivo para considerar posibles excesos ni para acotar el costo del tratamiento.

(ii) Medicina defensiva: Los médicos suelen ordenar pruebas clínicamente innecesarias, o de escaso valor potencial, para protegerse de eventuales reclamos y acciones judiciales.

(iii) Publicidad directa al consumidor: La publicidad directa al consumidor puede alentar a los pacientes a solicitar ciertos medicamentos, dispositivos o procedimientos. Frecuentemente los médicos acceden a dichas solicitudes en vez de intentar convencer al paciente de que lo que solicita no es necesario o que puede causar más daño que beneficio.

(iv) Predisposiciones del médico y del público: Ciertas predisposiciones de los médicos y del público pueden conducir a una atención médica innecesaria; por ejemplo: (i) Intentar mitigar un riesgo sin considerar la magnitud del beneficio potencial, (ii) Actuar precipitadamente, sin esperar información necesaria o sin considerar los posibles beneficios de no actuar (iii) Ignorar las posibles desventajas de un tratamiento o de pruebas de diagnóstico, (iv) Preferir tratamientos nuevos a los más antiguos, sin considerar la relación costo-efectividad, (v) Tratar a pacientes con enfermedades terminales para maximizar la “esperanza de vida” por encima de la calidad de vida, a veces con fines mercantiles.

Ejemplos: (a) Imágenes: El uso excesivo de imágenes de diagnóstico, como tomografías computadas, responde a factores como: autorreferencia del médico, deseos del paciente, motivación financiera inapropiada, factores del sistema de salud o de la industria, medios de comunicación o medicina defensiva, (b) Hospitalizaciones: Internar a personas con enfermedades crónicas que podrían ser tratadas con modalidad ambulatoria o domiciliaria, y (c) Cirugías indebidas: Por ejemplo en pacientes con inminencia de final de la vida.

(b) Esfuerzos para reducir los excesos

Las entidades pagadoras (públicas y privadas) suelen auditar la utilización de servicios -para detectar excesos- mediante médicos que revisan las acciones de otros médicos. Dichas revisiones tienen mala reputación entre la mayoría de los médicos, como un sistema “corrupto” en el que los revisores tienen sus propios incentivos “perversos” y, en algunos casos, carecen de conocimiento clínico del mundo real.

En el Reino Unido, en 2011, se lanzó la plataforma en línea AskMyGP para disminuir la cantidad de citas médicas innecesarias. Los pacientes completan un cuestionario sobre sus síntomas, con base en el cual se evalúa la necesidad de atención médica. En abril de 2012, el Instituto Lown y el Programa de Políticas de Salud de la Fundación New America convocaron a la conferencia “Evitar la atención evitable”. Fue la primera conferencia médica importante que se centró por completo en el uso excesivo. Desde dicha reunión, el Instituto Lown centró su trabajo en profundizar la comprensión del uso excesivo y generar un debate público sobre los factores (éticos y culturales) que lo impulsan, especialmente sobre el papel del plan de estudios “oculto” en la educación y la residencia médica.

3.- Tercer artículo: Excesos en diagnóstico y tratamiento en Unidades de Cuidados Intensivos: Cuando hacer más puede ser peor que hacer menos (3)

En el artículo aquí reseñado se presentan -con foco en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)- 10 situaciones clínicas comunes en las que “hacer más” podría provocar un mayor riesgo de peores resultados, mientras que “hacer menos” favorecería al paciente. A continuación solo presentamos los títulos de dichas situaciones, que se desarrollan ampliamente en la fuente: (1) Sobrecarga de líquidos (por ejemplo: fluidoterapia intravenosa), (2) Sobresedación, (3) Uso irracional de antibióticos, (4) Profilaxis de úlceras gastrointestinales, (5) Trasfusiones de sangre inadecuadas, (6) Abuso y mal uso de pruebas de laboratorio, (7) Monitoreo invasivo, (8) Desnutrición y sobrealimentación, (9) Sobretratamiento, (10) Inmovilización.

Respecto del sobretratamiento, se señala que los pacientes en estado crítico, con enfermedades crónicas terminales o patologías agudas complicadas con insuficiencia orgánica irreversible, suelen ser sometidos a terapias de apoyo como sedación, bloqueo neuromuscular, fluidoterapia, vasopresores, inotrópicos, hemoderivados, nutrición, antibióticos y otros fármacos, que no aumentan sus posibilidades de supervivencia y solo aumentan los días de estancia hospitalaria y el uso inadecuado de recursos (estudios de laboratorio e imagen, fármacos, cirugías, etc.), incluido el propio ingreso y permanencia en la UCI. Se han propuesto las siguientes medidas para prevenir y reconocer el sobretratamiento en la UCI: (1) Evaluación frecuente de las metas terapéuticas, teniendo en cuenta los deseos del paciente y su familia, (2) Gestión multidisciplinar de alta calidad, (3) Considerar los costos y gastos del tratamiento, (4) Fortalecer la cooperación multidisciplinaria a través de la educación y la capacitación, (5) Promover el discurso social sobre el sobretratamiento, y (6) Implementar los programas de humanización y cuidados paliativos con el objetivo de aliviar o reducir el dolor y el sufrimiento del paciente, sin recurrir a terapias inútiles.

Se destaca que la inmovilización prolongada tiene graves consecuencias, como debilidad (polineuropatía o miopatía), riesgo de embolia venosa, úlceras por presión, etc. Los beneficios de la movilización temprana incluyen la mejora de la fuerza muscular, el aumento de la independencia, la minimización de riesgos, y aprestamiento para la adaptación domiciliaria.

Concluye recalcando que la conducta de “hacer más” en el manejo del paciente crítico no siempre genera beneficios y puede acarrear riesgos. En la UCI, las decisiones médicas deben justificarse con base en la mejor evidencia disponible y solo aplicar medidas terapéuticas adicionales cuando éstas hayan mostrado mejores resultados.

4- Cuarto artículo: Desventajas y riesgos de las pruebas diagnósticas “por precaución” (4.1.) (4.2.)

Bjorn Hoffman, profesor del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología de Gjovik, advierte que cuando se pide una resonancia magnética para ir “sobre seguro”, la incertidumbre puede aumentar en vez de disminuir. En el artículo aquí reseñado se presentan 3 formas en que la incertidumbre puede aumentar cuando se la intenta disminuir mediante ciertas pruebas médicas de cribado o diagnóstico.

1.- ¿Cómo puede aumentar la incertidumbre cuando se la intenta reducir?

(a) Pruebas imprecisas: Pueden aumentar la incertidumbre al encontrar algo cuyo significado no está claro. Asimismo, pueden dar respuestas erróneas, y motivos para hacer otras pruebas. Supóngase que acudimos a nuestro médico de cabecera porque nos duele la espalda. Con base en nuestros síntomas, el médico sabe que no tiene sentido ordenar una resonancia magnética, pero nosotros lo presionamos para que la ordene. Los resultados muestran que tenemos varios discos herniados en la espalda. No está claro si tienen algo que ver con nuestro dolor actual o si se trata de antiguos prolapsos. Le pedimos al médico que nos derive a un especialista para que lo evalúe. El médico de cabecera no está seguro de cuál es la mejor opción: está aún más inseguro que antes de la resonancia magnética. En el ejemplo se generó un hallazgo de significado ambiguo que aumentó la incertidumbre. Probablemente hubiera sido mejor escuchar al médico de cabecera y probar otras medidas para detectar la fuente del dolor antes de someterse a una resonancia magnética.

(b) Pruebas con resultados incorrectos: Otro ejemplo de cómo aumenta la incertidumbre es el de una prueba que arroja un resultado incorrecto. Toda prueba puede dar resultados erróneos, ya sea un “falso positivo” o un “falso negativo”. En el primer caso, es posible que se ordenen nuevas pruebas o tratamientos, a menudo innecesarios, problemáticos y dañinos. El segundo caso (“falso negativo”) daría lugar a una falsa sensación de seguridad que podría hacer perder un tiempo valioso. Cuanto menos precisa sea la prueba, más probable es que genere resultados falsos. A los médicos de cabecera les compete la importante tarea de evaluar la probabilidad de que el paciente tenga una determinada enfermedad y la probabilidad de que una determinada prueba provea una respuesta útil a lo que se está preguntando. Una prueba que confirme una probabilidad ya alta de enfermedad será más confiable que si no existe presunción de la enfermedad. Por lo tanto, si existen indicios de enfermedad, la prueba puede reducir la incertidumbre. En caso contrario, la incertidumbre podría aumentar.

(c) Sobrediagnóstico: La tercera forma en que una prueba médica puede aumentar la incertidumbre es a través del sobrediagnóstico. Esto sucede cuando se descubren condiciones que no revelarían síntomas o enfermedades si no se detectaran. Esta situación puede exponer al paciente a temores infundados, con más pruebas y tratamientos exigentes. Tendemos a pensar que la detección temprana de condiciones permite intervenir rápidamente y prevenir enfermedades graves. Si bien esto es cierto en muchos casos, con frecuencia se descubren precursores de enfermedades que seguramente no se desarrollarán. Como consecuencia, se termina tratando condiciones irrelevantes. El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento.

2.- ¿Cómo cribar sin aumentar la incertidumbre?

La acción más importante es discutir con el médico si realmente se necesita una determinada prueba, cuáles podrían ser las consecuencias y qué podría ocurrir si no se la hace. Cabe formular las siguientes consideraciones: (a) Realizar las pruebas solo cuando haya buenas razones para hacerlo, como cuando tenga motivos para creer que podría tener una enfermedad, cuando tenga síntomas claros, es decir, cuando la probabilidad previa a la prueba sea alta. Lo contrario puede aumentar la incertidumbre y causar daño, y (b) No hacer pruebas de enfermedades que se desarrollan lentamente y que no son letales.

5.- Quinto artículo: Alcances, efectos e impactos de los excesos en detección, diagnóstico, y tratamiento médico en países de medianos y bajos ingresos (5.1.) (5.2.) (5.3.)

El uso excesivo de pruebas de detección (“screening”) y diagnóstico médico es perjudicial porque: (a) puede ocasionar daños a las personas, (b) usurpa recursos que podrían usarse para abordar la carencia y la infrautilización, y (c) socava la sostenibilidad de los sistemas de salud. Estos problemas afectan, de manera creciente, a los Países de Bajos y Medianos Ingresos (PBMI).

(a) El estudio, la muestra y las categorías analíticas

En el estudio de revisión bibliográfica aquí reseñado se procuró verificar el alcance de la evidencia sobre el uso excesivo de pruebas de detección y diagnóstico en PBMIs. Con tal finalidad, se realizaron búsquedas -en PubMed, Embase, PsycINFO, Global Index Medicus- de estudios relevantes publicados hasta el 24/05/2021, sin restricciones de idioma. Los estudios incluidos en la muestra se clasificaron por: (a) enfoque principal (diagnóstico excesivo, uso excesivo de pruebas, o ambos), y (b) temas principales (alcance; factores impulsores; consecuencias y soluciones).

Se identificaron 2.763 registros únicos y se constituyó una muestra de 162 artículos que informaban sobre 154 estudios en 55 PBMI, con más de 2,8 millones de participantes y/o solicitudes de pruebas. El 45,5% de los estudios se centraron en el sobrediagnóstico, el 39,6%) en el uso excesivo de pruebas de detección, y el 14,9% en ambos enfoques. Entre las condiciones comunes sobrediagnosticadas se destacaron malaria (39.6%) y cáncer de tiroides (16.2%). Las pruebas de detección utilizadas en exceso incluyeron imágenes (como tomografía computada y resonancia magnética), estudios de laboratorio (como pruebas serológicas y marcadores tumorales), y diversos procedimientos (como la colonoscopia).

(b) Factores impulsores y consecuencias de los excesos

De los 154 estudios de la muestra, 27 (17,5%) exploraron los factores impulsores del sobrediagnóstico y el uso excesivo de pruebas. Los impulsores clave fueron: (a) impulsores individuales (evitar litigios o conflictos con los pacientes, incentivos financieros personales) y (b) impulsores sistémicos (insuficiente capacitación, acceso irrestricto a recursos clínicos limitados, expansión de las definiciones de enfermedades, umbrales de diagnóstico más bajos). Por otra parte, 41 estudios (26,6%) examinaron las consecuencias del sobrediagnóstico o el uso excesivo de pruebas; destacándose mayoritariamente los consecuentes tratamientos innecesarios, con excesivo uso de medicamentos y los costos de los recursos desperdiciados.

(c) Propuestas de solución

Solo 14 estudios (9,1%) propusieron posibles soluciones para los problemas de sobrediagnóstico y uso excesivo de pruebas de detección. Las posibles soluciones incluyeron: (a) soluciones a nivel individual: (i) aumentar la conciencia de los médicos sobre los problemas de sobrediagnóstico y sobreprueba, (ii) mejorar el acceso y la capacitación para enfoques de diagnóstico eficientes, (iii) dotar a los médicos de herramientas de apoyo a la toma de decisiones, y (b) soluciones a nivel de sistema: (i) reformar el proceso de definición de enfermedades, y (ii) reorganizar los sistemas de pedido de pruebas diagnósticas.

(d) Discusión

El estudio aquí reseñado es la primera revisión que resume la evidencia de los problemas de sobrediagnóstico y uso excesivo de pruebas de detección en los PBMI. Dicha evidencia proviene, en gran parte, de estudios observacionales, con una minoría de ensayos aleatorios controlados. Los hallazgos del estudio proporcionan elementos de juicio para alentar esfuerzos como Choosing Wisely y Preventing Overdiagnosis, así como para continuar expandiendo las actividades dentro de los PBMI, de manera que las partes interesadas (nacionales y globales) dediquen una mayor atención a abordar los daños y despilfarros asociados a las prestaciones médicas innecesarias.

Concluye señalando que el sobrediagnóstico y el uso excesivo de pruebas de detección están generalizados en los PBMI, donde el despilfarro amenaza la salud de la población. Abordar los problemas de sobrediagnóstico y sobredetección puede ayudar a respaldar los esfuerzos para lograr la sostenibilidad y la equidad de los sistemas de salud en los PBMI y en todo el mundo, incluida la cobertura universal de salud como parte central de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas. A medida que el mundo avanza hacia la cobertura universal de salud, es fundamental abordar el despilfarro y el daño iatrogénico inadvertido causado por los referidos factores.

Choosing Wisely, una campaña dirigida por médicos que tiene como objetivo reducir las pruebas, los tratamientos y los procedimientos innecesarios, está creciendo internacionalmente. Varios PBMI, incluidos Brasil, India, Irán y algunos del África subsahariana, están adoptando e implementando la campaña.

(e) Limitaciones y fortalezas del estudio

La revisión reconoce algunas limitaciones importantes: (a) Dada la necesaria amplitud de una revisión de alcance, se incluyeron estudios que utilizan distintas definiciones de los conceptos clave (por ejemplo: sobrediagnóstico y uso excesivo de pruebas de detección), (b) Se excluyeron estudios que no cumplieron completamente los criterios de inclusión, pero plantean inquietudes valiosas sobre el posible sobrediagnóstico o diagnóstico erróneo en una variedad de afecciones infecciosas y no infecciosas, y (c) La revisión se realizó sin una evaluación crítica de la calidad de los estudios incluidos.

Las fortalezas de la revisión se centran en la búsqueda integral, sin restricciones de idioma, el riguroso cumplimiento de la metodología establecida, incluida la evaluación independiente y la participación de revisores de PBMI. A través de esta revisión se identificaron brechas importantes, que pueden informar tanto la investigación como las agendas de acción. También reforzaron la prioridad de una mejor orientación sobre los métodos “óptimos” para investigar el sobrediagnóstico y el uso excesivo de pruebas de detección.

En el frente de acción, esta revisión aporta también una nueva red global de investigadores y actores interesados en promover la agenda de trabajo. Asimismo el estudio permite visualizar oportunidades para compartir datos y aprender de la experiencia de otros países, tanto de ingresos altos como PBMI. Ya existen movimientos, como Choosing Wisely y Quaternary Prevention, que construyen este tipo de redes.

La OMS ha observado que el movimiento global hacia la cobertura universal de salud hace que los problemas de sobrediagnóstico y uso excesivo de prestaciones médicas sean más apremiantes, y un informe reciente del Banco Mundial deja en claro que brindar “servicios de salud de alta calidad” significa minimizar el daño y el desperdicio. Abordar el exceso médico y priorizar la atención médica de mayor valor se está constituyendo en una prioridad global cada vez más importante

6.- Sexto artículo: Revisión bibliográfica no sistematizada sobre medicalización de la vida y daño poblacional (6)

Introducción

En la Argentina pueden observarse hoy diversos indicios de que la práctica de la medicina (tal como la conocemos) está atravesando una crisis; por ejemplo: los altos costos de la salud, los indicadores de resultados, la disconformidad de los pacientes, junto al desgaste e insatisfacción que experimentan muchos médicos y otros integrantes de los equipos de salud.

Mientras que los factores que contribuyen a esta crisis parecen ser múltiples y heterogéneos, ha sido escaso su abordaje integral. El trabajo aquí reseñado consiste en una revisión bibliográfica no sistemática cuyo objetivo es ofrecer una mirada ampliada que contribuya a la comprensión en profundidad de un fenómeno complejo. La iniciativa de realizar un trabajo de esta naturaleza surgió de observar, desde el papel asistencial, múltiples situaciones en las que los pacientes sufren algún tipo de daño a expensas de la medicalización de la vida y de los excesos médicos a los son expuestos.

La búsqueda bibliográfica se realizó en dos etapas. Inicialmente fue una búsqueda exploratoria sobre diversos ejes temáticos (como “medicalización”, “sobreuso médico”, “prevención cuaternaria”). A partir de los resultados, se elaboró un mapa conceptual con las principales ideas y sus posibles interrelaciones, que se tomó como referencia para una segunda búsqueda para profundizar los conceptos identificados como centrales. Ambas búsquedas se realizaron para trabajos publicados en español o en inglés. Sobre cada temática se analizaron solo aquellos trabajos de buena calidad y sometidos a revisión por pares.

El artículo aquí reseñado se compone de tres secciones: (a) marco teórico sobre medicalización de la vida, excesos médicos, y cómo generan daño a las personas, (b) análisis de los distintos actores que participan en la medicalización y sus interrelaciones, y (c) reflexiones sobre la problemática tratada.

1.- Medicalización: cuando intentamos curar, pero dañamos

Durante las últimas décadas, las prácticas orientadas a la prevención de enfermedades significaron un aumento de la expectativa global de duración y calidad de la vida. Sin embargo, la medicina avanzó transformando “problemas no médicos” en “problemas médicos” bajo la forma de trastornos o enfermedades. Este fenómeno social se define como medicalización, mientras que la sobremedicalización se relaciona con un uso excesivo de los recursos de salud, abarcando conceptos como sobredetección de patologías, sobrediagnóstico y sobretratamiento, es decir, prácticas con escaso beneficio y que representan un aumento injustificado de los costos y de los posibles daños para la salud.

Dado que la medicalización y la sobremedicalización coexisten, se interrelacionan y se interpotencian, dichos términos se usan aquí como sinónimos. Ambos se refieren a prácticas médicas sin un claro beneficio y que pueden generar daño a las personas.

2.- ¿Cómo la medicalización genera daños?

La medicalización genera daños sobre distintas esferas en las personas:

(a) Daño psicológico: Una práctica innecesaria o un resultado dudoso pueden provocar temor, tristeza, depresión, ansiedad o angustia. Etiquetar incorrectamente a un persona como “enferma” puede tener consecuencias psíquicas en el corto y largo plazo.

(b) Daño físico: Los falsos positivos y el sobrediagnóstico también pueden generar daño físico. Por ejemplo, en el caso del rastreo de cáncer de próstata, un estudio concluyó que al menos un 15% de los varones rastreados tiene un falso positivo, exponiéndolos innecesariamente a los daños con que se asocian las biopsias de próstata. Mediante este rastreo también pueden diagnosticarse lesiones que, libradas a su evolución, no generarían ningún daño a la persona (sobrediagnóstico). Ofrecer tratamiento (mayormente quirúrgico) de estas lesiones no representa beneficio alguno, pero se asocia con una alta tasa de incontinencia urinaria y disfunción eréctil en los pacientes operados.

(c) Daño económico: El sobrediagnóstico y los falsos positivos pueden generar un aumento en la cantidad de consultas y un sobreuso de pruebas de seguimiento y tratamientos, que incrementan los costos de salud. Esto ejerce una fuerte presión sobre la economía de la salud, perjudicando principalmente a los sectores más vulnerables.

3.- Los actores que participan en la medicalización

La medicalización se desarrolla a través de la interacción de 3 actores: (a) el sector político-gubernamental, (b) la población general, y (c) la comunidad médica. A continuación se delinean –para cada actor- los factores impulsores de la medicalización.

(a) Sector político-gubernamental

Algunas características del sector público que contribuyen al desarrollo de la medicalización son:

(i) Escaso desarrollo del primer nivel de atención: En la Argentina, el primer nivel de atención exhibe un escaso desarrollo. Una de las principales razones es la escasa cantidad de profesionales de la salud que eligen -en su formación y desarrollo- especialidades destinadas a ese nivel. Ello se debe al menor prestigio social y a los bajos ingresos del médico general en relación con otras especialidades, y a la escasa formación en atención primaria.

(ii) Fragmentación del sistema de salud: En la Argentina coexisten y se superponen los subsistemas de salud público, de la seguridad social y el privado. Dichos subsistemas exhiben escasa articulación y coordinación, tanto entre ellos como dentro de cada subsector, dando lugar a un sistema fragmentado de atención. Esto posibilita que una persona pueda tener diversas consultas con distintos especialistas y se dupliquen estudios, procedimientos e indicaciones (polimedicación).

(iii) Uso ineficiente de los recursos de salud: En la Argentina se destinan grandes cantidades de dinero a la salud (un 9,4% de su PBI). Sin embargo, los indicadores de salud del país son similares a los de otros de la región que invierten mucho menos, lo que sugiere un uso ineficiente de los recursos.

(iv) Formación universitaria centrada en la enfermedad: Si bien existe una clara tendencia mundial a rediseñar las intervenciones de salud hacia un enfoque salutogénico, la mayoría de las casas de altos estudios en Latinoamérica continúan propugnando el modelo centrado en la enfermedad. Ello hace que una cantidad importante de médicos tengan una concepción centrada en prevenir y tratar enfermedades, ponderando los beneficios de las intervenciones médicas sin tener registro de los daños que estas pueden generar.

(v) Escaso tiempo asignado a las consultas: La cantidad de tiempo que se asigna a los médicos para cada consulta tiene una relación inversa con la calidad de la atención que prestan. A medida que se asigna menos tiempo, aumenta la prescripción de estudios, medicamentos y derivaciones innecesarias. Redactar una orden (al final de una consulta) consume mucho menos tiempo que el requerido para explicar riesgos y beneficios, indagar sobre las preferencias de los pacientes y generar consensos sobre qué hacer y qué no.

(vi) Burocratización de la salud: La medicina avanzó sobre las personas sanas. Es obligatorio visitar a un médico o hacerse algún estudio para poder realizar diversas gestiones (inscribir a un niño en un colegio, ingresar a un trabajo, contraer matrimonio, concurrir a un gimnasio, obtener licencia de conducir, renovar la libreta sanitaria, etc.). Ello ubica al acto médico como un trámite administrativo y genera un terreno propicio para pedir estudios de escasa utilidad diagnóstica, sobrecargar al sistema con consultas innecesarias y aumentar los costos de salud. Esta burocratización lleva a los pacientes a pedir “favores” a sus médicos bajo la presión de que, si no lo obtienen, no pueden continuar con algunas de sus actividades habituales.

(vii) Mensajes distorsionados en campañas: Las campañas a través de los medios de comunicación ejercen una fuerte influencia sobre las conductas de autocuidado de las personas. Sin embargo, no siempre la información provista es correcta, y por ende tampoco lo son las conductas que promueven.

(b) Población general

Algunas características de este sector que contribuyen al desarrollo de la medicalización son:

(i) Uso incorrecto del sistema de salud: Existe en la población cierta tendencia a utilizar inapropiadamente los recursos de salud. Además del frecuente desprestigio y de las limitaciones que padece el primer nivel de atención, existe cierta vocación de las personas a acudir a los niveles de mayor complejidad del sistema debido al deslumbramiento generado por la alta tecnología.

(ii) Expectativa de estudios complementarios y fármacos: Los pacientes suelen quedar más satisfechos cuando se llevan algo tangible del consultorio, como la receta para un medicamento o la orden para un estudio complementario. (“Con lo que pago de prepaga, más les vale que me hagan los estudios que requiero”). El tener una mejor cobertura de salud suele ser visto como un signo de status y de “pertenencia” a sectores sociales más favorecidos. Con frecuencia pueden encontrarse personas que demandan prácticas y estudios para “amortizar” el dinero que pagan. Por tanto, todo intento de “desmedicalización” suele ser visto y resistido como un intento de avasallar derechos inalienables.

(iii) Desconfianza de los pacientes hacia el sistema de salud: La caída de confianza compromete, de manera directa, los cuidados, los resultados de salud y la satisfacción de los pacientes.

(c) Comunidad médica

Algunas características de la comunidad médica que contribuyen al desarrollo de la medicalización son:

(i) Dificultad para sobrellevar la incertidumbre: “Hagamos este estudio, así nos quedamos tranquilos”.

(ii) Percepción de que las intervenciones no generan daño: Sin embargo, los estudios innecesarios conducen, generalmente, a más estudios y procedimientos innecesarios y potencialmente riesgosos.

(iii) Medicina “no” basada en la evidencia: Pueden identificarse cotidianamente numerosas prácticas médicas con escaso fundamento en la evidencia o, peor aún, que la evidencia recomienda no hacer.

(iv) Dificultad para comunicar el riesgo: La comunicación médico-paciente acerca del riesgo es fundamental para que la toma de decisiones sea compartida con el paciente. Sin embargo, médicos y pacientes suelen hablar “idiomas distintos” Lo que para el médico es una probabilidad, para el paciente puede representar una angustiante amenaza.

(v) Medicina defensiva: Consiste en extremar supuestas precauciones para resguardarse de un eventual problema legal, ya sea con pruebas diagnósticas y procedimientos en exceso, prescripciones de fármacos por encima de lo indicado o derivación innecesaria a otras especialidades.

(vi) Penalización del error por “omitir hacer”: Suele penalizarse más severamente el “omitir hacer” que el “hacer en exceso”.

Conclusión

Concluye señalando la prioridad de trabajar activamente en la concientización (de médicos, de gobernantes y de la población general) sobre los daños que pueden generar la medicalización, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Ello representa el primer paso para trabajar colectivamente en la construcción de una medicina que busque un razonable equilibrio entre los beneficios de una práctica y los daños que genera.

7.-Séptimo artículo: Resultados de un estudio cualitativo con médicos de familia (en hospitales de México) acerca de intervenciones médicas innecesarias en el primer nivel de atención (7)

Introducción

Frente a la “medicalización” de la vida cotidiana, el principal objetivo de la “prevención cuaternaria” (P4) es evitar el sobrecribado, sobrediagnóstico, sobretratamiento y sobreseguimiento en los pacientes, así como disminuir la incidencia de iatrogenia. El primer nivel de atención es un ámbito primordial para abordar el desafío de las “Acciones Médicas Innecesarias” (AMI), en virtud de que: (a) es la puerta de entrada al sistema de salud, y (b) constituye el punto de partida para distinguir entre los pacientes cuyos problemas pueden ser atendidos en ese nivel, y aquellos que requieren atención especializada.

Por su parte, la P4 es especialmente importante en ese nivel de atención, dados: (a) el potencial daño de las acciones clínico-sanitarias excesivas, y (b) las acciones preventivas que exponen a personas sanas o asintomáticas a posibles efectos adversos sin potenciales beneficios.

En el sobrediagnóstico se han identificado 4 implicaciones éticas: (a) al ser etiquetada la persona con algún tipo de enfermedad, se le provoca temor, marginación, y se socava su salud y bienestar; (b) el sobrediagnóstico en una parte de la población implica el infradiagnóstico en la mayoría de las personas; y (c) la posible inviabilidad de los sistemas de salud basados en la solidaridad social, debido a los crecientes costos involucrados.

Se espera que la P4, al reducir o minimizar las AMI, permitirá: (a) realizar mejores diagnósticos y tratamientos, (b) reducir el número de apoyos diagnósticos no justificados (por ejemplo, exámenes de laboratorio o de imagen), y (c) reducir, como consecuencia, los costos de la atención médica.

1.- Características del estudio

El estudio aquí reseñado tuvo el objetivo de comprender la significación que los médicos de familia asignan a las acciones médicas innecesarias (AMI) en instituciones de salud. La muestra incluyó a 27 médicos de familia que trabajan en instituciones de salud en los estados de Quintana Roo (30%), Yucatán (33%) y Ciudad de México (37%). La composición de la muestra estuvo dada por 66,6% de mujeres y 33,4% de varones, con una media de edad de 33 años. El estudio adoptó un enfoque cualitativo. Los datos se obtuvieron mediante entrevistas en profundidad desde la perspectiva de la atención primaria de la salud.

2.- Resultados del estudio

(a) Acciones médicas innecesarias (AMI): De los 27 médicos entrevistados, el 96% considera que, en algún momento de su práctica diaria, realizó algunas AMI (sobremedicación, sobrediagnóstico o exceso de intervenciones médicas). En términos generales, esto pudo haber ocasionado consecuencias y efectos adversos en los pacientes, aumentando las iatrogenias, la excesiva dependencia de los sistemas de salud y el abuso de métodos de diagnóstico. Todos los entrevistados coinciden en que las AMI provocan costos económicos considerables tanto para el paciente como para el sistema sanitario.

(b) Factores que generan las acciones médicas innecesarias: Entre los factores que generan las AMI se destacaron los siguientes: (i) Medicina defensiva: Aunque ninguno de los entrevistados declaró haberse visto involucrado en acciones legales, este aspecto representó un factor importante para las AMIr: el paciente es muy demandante y amilana al médico con posibles reclamos y acciones legales, (ii) Insuficiente actualización médica: La mayor parte de los entrevistados señalaron que la insuficiente preparación, especialización y actualización podría generar incertidumbre en la práctica médica, lo que podría conducir hacia las AMI. Sólo el 20% refirió haber recibido algún tipo de conocimiento sobre la P4 o haber abordado la importancia de las AMI en la práctica médica durante su formación de grado o posgrado. (iii) Escasez de tiempos de atención: Implica derivaciones y estudios innecesarios “por las dudas”.

3.- Estrategias para evitar acciones innecesarias

Los médicos entrevistados proponen diversas estrategias para evitar las AMI en la práctica de la medicina familiar, entre ellas: (a) retomar la importancia de la ética en el ejercicio médico, (b) fortalecer la relación médico-paciente, (c) promover la educación médica continua, (d) colegiarse y estar certificado por pares, (e) ampliar los tiempos asignados a las consulta; y (f) favorecer el seguimiento de los pacientes.

4.- Discusión

Los resultados del estudio advierten acerca de la importancia de las AMI en el primer nivel de atención y sus repercusiones, tanto en los pacientes, en el propio médico y en la institución donde laboran. Los médicos entrevistados conocen y han estado expuestos a situaciones de AMI, aun sin clasificarlas desde el enfoque de la P4. Se refuerza así la necesidad de una mayor difusión y capacitación sobre los elementos que conforman las AMI.

En los testimonios de los médicos se halló que, en la práctica profesional, se tiende a clasificar a los pacientes como «enfermos» y se les indica seguimiento médico aún sin ser necesario. La «etiqueta diagnóstica» induce a la pérdida de autonomía personal de los pacientes y a una mayor dependencia del sistema de salud, lo cual contribuye a generar una cascada tanto diagnóstica como terapéutica. Adicionalmente, el cumplimiento de las indicaciones genera la necesidad de nuevas consultas, medicación, herramientas diagnósticas y saturación de servicios. Esto repercute, en las instituciones de salud, en un incremento en los costos de atención y un alto costo de oportunidad al obstaculizar los canales de atención para casos más relevantes.

Los participantes en el estudio manifestaron un insuficiente conocimiento sobre la P4, el sobrediagnóstico y la sobremedicalización, señalando que la P4 debería cobrar presencia en el currículo de pregrado y posgrado de la medicina de familia. Es importante promover la reducción de las AMI, así como desarrollar competencias para disminuir el riesgo iatrogénico, retomando la importancia de la ética en la práctica clínica y fortaleciendo las habilidades de comunicación entre médico y paciente.

5.- Limitaciones y aportes del estudio

Se mencionan importantes limitaciones en este estudio; por ejemplo: (a) Dado que los testimonios se recopilaron a través de entrevistas en profundidad, los participantes pudieron haber distorsionado sus convicciones y manifestado opiniones acordes a lo que se consideraba “correcto”, (b) No se entrevistó a especialistas en atención secundaria, a pacientes, ni a otros actores involucrados en la atención médica, cuya perspectiva pudo haber sido relevante, (c) Dado que el diseño de la investigación fue de corte cualitativo y estuvo enfocado en una reducida muestra de médicos de familia, el estudio carece de representatividad y validez externa, por lo que no es posible generalizar sus resultados a entornos hospitalarios. Es importante que futuras investigaciones empleen métodos cuantitativos que permitan medir las relaciones entre las variables analizadas.

Pese a estas limitaciones, el estudio revela diversas cuestiones que deberían abordarse y mejorarse en el primer nivel de atención. Por ejemplo: (a) para mejorar las opciones terapéuticas, es prioritario mejorar la relación y la comunicación médico-paciente; (b) dado que los problemas de sobremedicalización y sobrediagnóstico han rebasado los límites de las instituciones de salud, es importante impulsar la P4 para retomar el cauce de una atención más segura para el paciente, debiendo propiciarse la reflexión sobre las acciones médicas en los profesionales, en los administradores de la salud y en los encargados de las políticas sanitarias, y (c) deben considerarse los alcances éticos y tenerlos en cuenta al tomar decisiones que pueden provocar un daño en el paciente. Una práctica médica efectiva, orientada a velar por la seguridad y el bienestar del paciente, exige autonomía, actualización y formación académica, capacidad de comunicación, flexibilidad y habilidades para resolver problemas. Los resultados de esta investigación resaltan la necesidad de fortalecer el ejercicio diario de la prevención de las AMI y de diseñar políticas públicas y estrategias educativas que fortalezcan dichas actitudes.