N.86 – Cirugía robótica remota en humanos

Desde los comienzos de la cirugía robótica se ansió realizarla a través de grandes distancias. En especial, tanto las fuerzas armadas de EE.UU. como la NASA focalizaron en la actuación remota de cirujanos ante escenarios bélicos o de exploración espacial.

Los avances iniciales en sistemas teleoperados dieron paso, en 1985, al robot PUMA 200 para biopsias cerebrales guiadas por tomografía computada. Un gran avance se produjo con el sistema robótico ZEUS, que fue aprobado para cirugía general en 1998. El desarrollo continuó y en 2000 se lanzó el Sistema Quirúrgico Da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). Los sucesivos avances tecnológicos dieron lugar a la “telepresencia” y “teletutoría” quirúrgica, y finalmente a la “telecirugía remota”.

El trabajo aquí reseñado es una revisión sistemática de las aplicaciones publicadas de cirugía telerrobótica a larga distancia en humanos. Para elaborarla se efectuó una revisión sistemática de toda la bibliografía disponible en idioma inglés para evaluar las experiencias clínicas publicadas sobre la materia.

Método

En agosto de 2021 se consultaron las bases de datos PubMed, EMbase, Inspec & Compendex, y Web of Science, en búsqueda de artículos conteniendo las palabras claves: “telesurgery”, “remote telesurgery”, “long-distance surgery” y “telerobotics”. Los criterios de inclusión para seleccionar los artículos fueron: (a) los sujetos debían ser humanos (pacientes vivos o cadáveres); (b) el cirujano operador y el sujeto debían hallarse en localidades diferentes, separados por más de 1 Km; y (c) el artículo debía reportar explícitamente el uso de una técnica telerrobótica a distancia. Los criterios de exclusión fueron: (a) artículos referidos exclusivamente a experimentos con animales; y (b) artículos focalizados en telepresencia o teletutoría. El estudio no incluyó revisiones sistemáticas ni meta-análisis. Se revisaron los títulos y los resúmenes de los artículos para determinar su pertinencia en función de los criterios de inclusión, así como sus textos completos y sus referencias para localizar e identificar artículos potencialmente elegibles. Dos revisores expertos revisaron independientemente cada artículo en cada etapa, y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Resultados

Finalmente sólo 8 artículos calificaron para su inclusión en la revisión sistemática, abarcando desde 2001 hasta 2020, los cuales son descritos en términos de autor; cirujano principal y operador; tipo de patología; tipo de cirugía; distancia en Kms.; tipo de robot utilizado; medios y redes de conexión; duración del procedimiento; resultado de la intervención; tiempo de latencia y de retraso; eventuales dificultades y sus efectos; eventuales complicaciones intra y posoperatorias.

Discusión

Se señala que si bien la cirugía remota telerrobótica, se practica desde hace más de dos décadas, aún está “en pañales”. El crecimiento resultó afectado por preocupaciones sobre seguridad, costo, retrasos y latencia. Enttre las diversas plataformas robóticas utilizadas, la mayor experiencia publicada proviene de la plataforma Zeus. Sin perjuicio de la ubicuidad de la plataforma robótica Da Vinci en el uso clínico actual, no se registran experiencias publicadas acerca de su uso en telecirugía humana remota.

Se ha empleado una variedad de métodos de trasmisión de señales, y la tendencia reciente es utilizar red 5G. Dado que 5G es un protocolo de transmisión de datos de corto alcance, a corto plazo no sería realista la pretensión de constituir redes de larga distancia que funcionen únicamente con 5G como servicio.

El estudio asigna una significativa relevancia a la “latencia” (o tiempo de reacción) en la red, que es el tiempo que trascurre entre una orden y la reacción esperada. Las latencias altas degradan el rendimiento de las aplicaciones y provocan errores. Se destaca que: (a) la latencia no está adecuadamente caracterizada en la bibliografía preclínica y clínica de telecirugía robótica en humanos, y (b) los estudios futuros deberían reconocer que la latencia puede variar durante el trascurso de un procedimiento. La mayoría de las publicaciones de telecirugía sólo miden la latencia media de la señal, sin mencionar la varianza, o el grado de las fluctuaciones del tiempo de demora, ni tampoco su impacto en una cirugía.

Dado que en telecirugía robótica está en juego la vida humana, son de gran importancia las cuestiones relacionadas con la seguridad, la detección de errores, y la operación a prueba de fallas. La seguridad está directamente relacionada con los problemas de latencia de la señal, y los autores creen que es la principal barrera para el crecimiento de la telecirugía remota. Hasta la fecha, no hay estudios clínicos de cirugía telerrobótica remota que prueben intervenciones potencialmente seguras.

Se destaca la necesidad de trabajar sistemáticamente en telecirugía remota para comprender mejor los parámetros de latencia, así como diseñar y probar tecnologías destinadas a garantizar la seguridad. Asimismo, hay mucho trabajo por hacer en capacitación de cirujanos y los equipos, gestión de costos, mitigación de riesgos, y cuestiones médico-legales.

Concluye señalando que, si bien hay informes que muestran resultados alentadores, ninguno de los trabajos -hasta la fecha- ha presentado esfuerzos para combatir la latencia de la señal, y la garantía de seguridad continúa siendo un punto de referencia crítico y aún no probado. Para futuros estudios será necesario abordar adecuadamente las cuestiones de seguridad y viabilidad en materia de telecirugía remota dentro de distintas especialidades quirúrgicas.